乙型肝炎病毒前C/基本核心启动子区变异的生物学意义

向 瑶 综述，杨朝国 审校(成都中医药大学医学技术学院，成都 610075)



·综 述·

乙型肝炎病毒前C/基本核心启动子区变异的生物学意义

向 瑶 综述，杨朝国△审校
(成都中医药大学医学技术学院，成都 610075)

乙型肝炎病毒； 前C区基因； 基本核心启动子； 突变

乙型肝炎病毒(HBV)基因组变异率约为其他DNA病毒的104倍，主要原因：(1)HBV复制是以mRNA为模板反转录合成子代病毒DNA，该过程中缺乏校对酶的作用，容易发生碱基错配；(2)在内源性(宿主免疫清除)和外源性(疫苗接种、乙型肝炎免疫球蛋白注射、抗病毒药物治疗和诊断试剂检测)选择性压力下，HBV频繁发生随机/选择性核苷酸变异。HBV变异广泛存在于基因组的不同部位，常见于基本核心启动子(BCP)、前C/C基因及前S/S基因。前C区以G1896A突变、BCP区以A1762T/G1764A双突变最常见。本文将对HBV前C/BCP区核苷酸变异的生物学意义进行综述。

1 前C/BCP区变异与基因型的关系

HBV分为A、B、C、D、E、F、G、H、I、J10个基因型，HBV基因型有着严格的地理分布[1]，不同基因型感染所致疾病的严重程度不同，不同基因型HBV的前C/BCP区关键位点的变异(A1762T,G1764A,G1896A和G1899A)也有差别[2]。研究显示在不同地理区域前C区1896位点变异率不同，与流行的HBV基因型相关[3]。

刘伟等[4]对接受拉米夫定治疗的81例慢性重型乙型肝炎(CSHB)患者血清标本进行前C、BCP区、基因型及P区检测分析，在B和C基因型中前C区变异检出率分别为72.2%和33.3%，BCP区变异检出率分别16.7%和54.0%，前C区G1896A变异更易出现在B基因型，BCP区A1762T/G1764A突变更易出现在C基因型。Yan等[5]对中国乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)阳性的慢性HBV感染者的研究也显示A1762T/G1764A变异在C基因型(62.14%)中比在B基因型(20.22%)中更加流行，但前C区G1896A变异率在基因型间无差异。苏荣等[6]对214例HBeAg阴性HBV-DNA阳性慢性乙型肝炎(CHB)患者的研究结果显示，A、B、C基因型前C区变异率分别为16.67%、36.90%、44.34%，B和C基因型BCP区变异率分别为19.05%和26.42%，B和C基因型的变异发生率较高，以C基因型前C/BCP区的变异发生率最高。这些研究中变异率的差异可能是因为研究对象的不同。国外文献报道A基因型前C区1896位点变异很少且与1858位点C(胞嘧啶)的存在相关，在A基因型中BCP区变异率为52.4%[7]。以D基因型流行为主的罗马尼亚，D基因型发生BCP和前C区联合变异比前C区单一变异的频率更高[8]。韩国大多数患者在前C/C区有超过一种的变异，前C/C区变异的频率很高，原因可能是感染了有变异倾向的C基因型病毒[9]。Pivert等[10]对法国200名献血员无症状HBV携带者(ASC)研究显示前C区突变与D和E基因型有关，BCP区突变与A和E基因型有关。HBV前C/BCP区变异与基因型有关，前C/BCP区变异在不同基因型中都会发生但频率不同，在不同人群或地区中前C/BCP区变异与基因型的关系有差异。

2 前C/BCP区变异与HBV相关慢性肝病的关系

胡章勇等[11]研究发现T1753、A1762、G1764、A1846和G1896 位点变异率在ASC、CHB、慢性重型乙型肝炎(CSHB)及肝硬化(LC)/肝细胞癌(HCC)患者中呈逐渐增加的趋势，LC/HCC组A1762T/G1764A双突变率及A1762T/G1764A/G1896A 三联变异率明显高于ASC组。与轻、中、重度CHB患者相比,CSHB患者前C/BCP区变异检出明显增加[12]。李雪峰等[13]对38例CHB患者的研究结果显示 A1896位点变异与肝脏病变活动加重和丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高有关。张敏峰等[14]对2 093例ASC、CHB、LC和HCC患者，以ASC为对照，研究BCP区变异与HBV相关疾病发生间的关系,发现BCP区变异在HBV相关肝病进展过程中逐渐累加，终末期肝病的发生风险增加。这些结果提示HBV前C/BCP区变异可能促进CHB的疾病进展及重症化。Juniastuti等[3]对ASC、LC和HCC患者研究发现前C区A1896变异在所有病例中均流行(60%～100%)，BCP区A1762T/G1764A变异则主要在LC病例(50%～60%)中检出。与前C区变异相比，BCP区变异可能是HBV感染者出现不良结局更为有效的指标。

HBV前C区1896和BCP区1762/1764位点变异与肝癌发生有关。管军等[15]报道520例CHB患者中nt1896突变者肝癌发病率8.3%，nt1762/1764变异者肝癌发病率为30.0%，nt1896和nt1762/1764同时变异者肝癌发病率为10.9%，变异者合计肝癌发病率为22.9%，而nt1896和nt1762/1764均未发生变异者肝癌发病率仅为1.1%。国外文献报道在肝癌组织中前C/BCP区联合变异检出率高，且与高病毒载量相关[8]。闪明海等[16]对宁夏104例CHB和88例乙肝相关HCC患者研究结果显示，HCC患者BCP区A1762T /G1764A 双突变率明显高于CHB患者，多因素Logistic回归分析显示A1762T/G1764A双突变是HCC发生的危险因素。有研究报道A基因型以外的其他基因型HBV BCP区变异是发生HCC的独立预测因子[7]，但张勇扬等[17]研究显示A1762G/T1764A变异与原发性肝癌有一定相关性但非独立危险因素。Lyu等[18]对318例HBV相关HCC患者和234例CHB患者的研究结果显示，HCC患者nt1896变异明显高于CHB组,多变量分析显示A1896是HCC发展的独立危险因子，A1762T/G1764A双变异可能和C1653T变异协同作用增加感染C2基因型的CHB患者发生肝癌的风险。Meta分析结果显示G1896A变异与HCC高风险独立相关[19]。但杨小蓉等[20]研究显示急性肝炎和HBV携带者BCP突变率明显高于肝癌和肝硬化患者。Pivert等[10]对200名献血员ASC研究显示前C区1896点突变可能对严重肝损伤有保护作用。

目前多数研究结果证实前C/BCP区变异与HBV相关慢性肝病的发生、进展和重症化有关，但也有少数研究结果与之不一致，这可能与研究对象对前C/BCP区变异株的免疫应答状态、疾病所处阶段及研究方法不同有关。

3 前C/BCP区变异与病毒载量的关系

传统认为HBeAg转阴后血清中HBV DNA水平会大量下降，但有研究显示在病毒感染期的慢性持续感染阶段，HBeAg转阴后病毒载量并未明显下降，患者遭受更多的肝脏疾病，这些高病毒载量可能与前C/BCP区变异相关。前C区A1896变异株感染者HBV-DNA 病毒载量较野生株高，HBeAg阴性CHB患者HBV DNA载量越高基因变异率越大[6]。在小三阳组中前C区变异者比无前C区变异者伴有更高水平的HBV DNA,在大三阳组中未发现nt1896变异对HBV DNA载量有明显影响,推测前者的前C区A1896变异可能增强HBV DNA的复制。Soad等[21]对50份HBV血清标本研究也发现前C区变异与高病毒载量相关，而BCP区变异对病毒水平影响甚小。但有文献报道BCP区A1762T/G1764A变异与高病毒载量相关[3]。在200名法国献血员ASC中，前C区变异株感染者比野生株感染者HBV DNA水平和HBsAg滴度更低，BCP区突变株感染者与野生株感染者血液HBV载量差异无统计学意义[10]。

目前有关前C/BCP区变异与病毒载量关系的研究结果尚不一致，但更多的研究提示前C区变异和高病毒载量相关。今后应结合基因型、宿主对HBV免疫状态和疾病所处阶段等进行研究。

4 前C/BCP区变异与HBeAg血清学状态的关系

HBeAg阴性CHB患者前C/BCP区变异率高。在HBeAg阴性HBV感染者中G1896A 变异率达85.1%[22]。HBeAg(-)标本比HBeAg(+)标本有更高频率的前C/BCP区变异，且前C区变异比BCP区变异更流行[23]。在对伊朗东北部未接种过疫苗的慢性HBV感染者研究中发现前C/BCP区变异率达96.66%，这些变异更多发生于HBeAg阴性患者[24]。对原发性肝癌患者研究发现HBV前C/BCP区A1896、T1762、A1764双变异及T1762、A1764、A1896聚集变异在HBeAg阴性者中较常见，但对HBeAg表达影响不明显[25]。

迄今关于前C/BCP区变异在HBeAg阳性CHB患者中的流行和临床意义的研究有限。Vutien 等[26]对828例CHB患者的回顾性研究发现，在HBeAg阳性者中17%有前C区变异，28%有BCP区变异，5%有BCP和前C区同时变异。在HBeAg血清学转换之前很多年，变异的百分比都比较低且相对稳定，在变异的百分比增加时血清学转换不久便发生，在HBeAg阳性患者中A1762T/G1764A和G1896A变异的水平也许可以预测HBeAg血清学转换的时间[27]。在治疗前后对前C/BCP区变异的定量检测可能帮助回答HBeAg血清学转换是由于治疗还是自发性转换等问题。

HBV前C/BCP区变异与HBeAg血清学状态有密切联系，但是其在HBeAg血清学转换中所扮演的角色和对HBeAg表达的影响仍有争议。HBeAg阳性和HBeAg阴性患者均可能存在前C/BCP区变异。

5 前C/BCP区变异与抗病毒治疗的关系

刘伟等[4]研究发现G1896A和A1762T/G1764A突变株感染者，在接受拉米夫定(LAM)治疗后更易发生反转录酶区的变异。詹勤等[28]用LAM或LAM+聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)α-2a治疗CHB，治疗前检出G1896A变异者的治疗应答率为77.8%(7/9),A1762T/G1764A双变异对治疗应答率无影响；在治疗24和48周时检出的3例YMDD变异株对治疗均无应答，其中1例合并BCP区A1762T/G1764A双变异，1例合并前C和BCP区变异。前C区G1896A和BCP区A1762T/G1764A变异不对药物敏感性产生影响,但这些变异可以代偿LAM耐药变异株复制效率低下,甚至增加YMDD耐药突变株的复制。

有研究显示IFN治疗无诱发HBV前C区1896位变异的作用,IFN治疗变异株感染CHB有效,且近期疗效与野毒株基本相同[29]。HBeAg水平可预测PEG-IFN治疗应答，但HBeAg水平与PEG-IFN治疗应答的关系取决于前C/BCP区变异的存在[30]。

抗病毒药物长期应用可引起突变率增加同时变异株对药物治疗应答不良。关于抗HBV治疗可否诱发HBV DNA前C/BCP区变异及该变异株感染的CHB患者对抗病毒药物的疗效尚需大样本的进一步研究。

6 前C/BCP区变异与细胞免疫的关系

李小芬[31]对120例CHB患者进行前C/BCP区变异及其血清细胞因子检测结果显示，前C/BCP区变异组血清干扰素(IFN)和白细胞介素(IL)-10水平明显高于无变异组及正常对照组，前C/BCP区变异组Th1类细胞因子IFN和IL-12水平增高，Th2类细胞因子IL-10水平也增高，但Th1/Th2细胞因子的平衡被打破，前C/BCP区变异可能导致免疫失衡。王晓霖等[32]对120例HBV相关HCC患者用特异性引物PCR检测前C区1896变异、流式细胞仪检测外周血T细胞亚群，结果显示前C区1896突变株感染HCC患者CD3+、CD4+T细胞百分数及CD4+/CD8+比值明显低于野生株感染HCC患者，CD8+T细胞百分数明显高于野生株感染HCC患者，前C区1896突变株感染HCC患者较野生株感染HCC患者存在更严重的T细胞亚群失衡，这种紊乱可能参与HBV前C区1896突变株感染导致的肝癌过程。HBV前C/BCP区变异株感染明显影响宿主免疫状态，可能导致更严重的免疫失衡，这种失衡与疾病的发生、进展及严重化的关系有待大样本的进一步研究。

此外，有文献报道前C/BCP区变异与宿主是否接种乙型肝炎疫苗[23]、年龄[5,10,26-27]及性别[10]有关。

总之，HBV前C/BCP区变异与基因型、病毒载量、血清HBeAg状态等多种生物学因素相关，但要明确前C/BCP区变异与各生物学因素间的具体相互关系及其临床意义尚需进一步研究。

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