微创钻孔引流术与小骨窗开颅术对不同出血量高血压性基底节区脑出血的疗效比较

曾世发

贵州遵义市红花岗区人民医院神经外科 遵义 563000

微创钻孔引流术与小骨窗开颅术对不同出血量高血压性基底节区脑出血的疗效比较

曾世发

贵州遵义市红花岗区人民医院神经外科 遵义 563000

目的 分析比较微创钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗不同出血量的高血压基底节区脑出血的临床疗效。方法 随机将118例高血压基底节区脑出血患者分为微创组和开颅组。微创组(n=61例)行微创钻孔引流手术(微创A组：34例，出血量<45 mL。微创B组：27例，出血量≥45 mL)。开颅组(n=57例)行小骨窗开颅手术(开颅A组：28例，出血量<45 mL；开颅B组：29例，出血量≥45 mL)。分别比较两种手术方案的治疗效果。结果 术后2个月，微创A组治疗总有效率88.24%，高于开颅A组67.86%，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；微创B组治疗总有效率(59.26%)低于开颅B组(72.41%)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 针对高血压基底节区脑出血患者，出血量<45 mL时行微创钻孔引流术疗效更佳，出血量≥45 mL时建议行小骨窗开颅术。

高血压；脑出血；出血量；手术

高血压性脑出血是中老年人群中较为常见的危重疾病，多为基底节区出血[1]，其病情进展迅速，预后较差，致残、致死率高，常规内科保守治疗效果不佳，多数患者需要行手术彻底清除颅内血肿。2012-01—2014-07间，我们对52例高血压基底节区脑出血患者应用微创钻孔引流术治疗，并与同期应用小骨窗开颅术治疗的56例患者进行对照研究，分析比较两种手术方案对出血量<45 mL与出血量≥45 mL患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组118例患者，纳入标准：(1)符合王忠诚[2]等主编《神经外科学》中有关高血压脑出血的临床诊断标准。(2)发病至行手术时间均<6 h，头颅CT结果均提示为基底节区出血。(3)取得患者本人或家属同意并签署《知情同意书》。排除标准：(1)颅脑外伤或颅内动脉瘤等其他原因导致的脑出血，除基底节区以外部位的脑出血患者。(2)严重意识障碍及不能进行正常语言沟通患者。按照脑出血量多田氏计算公式[3]，118例患者中脑出血量<45 mL的有62例，脑出血量≥45 mL的有56例。随机将血患者分为微创组(61例)和开颅组(57例)。微创组：男34例、女27例；年龄47～76岁、平均59. 73岁。术前GCS昏迷评分为(10.9±1.5)分，出血量(38.5±6.8)mL。其中微创A组(34例)：脑出血量<45 mL，男17例、女17例；年龄47～75岁、平均62.14岁。术前GCS评分(11.2±1.0)分，出血量(27.5±6.5)mL。微创B组(27例)：脑出血量≥45 mL，男17例、女10例；年龄48～76岁、平均63.18岁。术前GCS评分(10.9±1.3)分，出血量(54.5±9.0)mL。开颅组(57例)，男35例、女22例；年龄45～77岁、平均63.04岁。术前GCS评分(10.5±1.7)分，出血量(38.2±7.0)mL。开颅A组(28例)：出血量<45 mL，男14例、女14例；年龄45～75岁、平均63.28岁。术前GCS评分(11.1±1.0)分，出血量(27.2±6.6)mL。开颅B组(29例)：出血量≥45 mL，男21例、女8例；年龄46～77岁、平均62.32岁。术前GCS评分(10.6±1.7)分，出血量(55.4±8.2)mL。各2组间患者性别比例、年龄构成、平均出血量及术前GCS评分等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 微创组 采用微创钻孔引流术。通过CT检查定位颅内血肿穿刺点。用YL-1型粉碎穿刺针(北京万特福公司生产)穿透颅骨进入血肿后用10 mL无菌注射器缓慢抽吸，完毕后置引流管。根据残留的血肿量注入2.5万U左右的尿激酶和5mL生理盐水，灌注后夹闭引流管2～3 h， 2次/d，待患者情况稳定后拔除引流管。1.2.2 开颅组 采用小骨窗开颅手术。CT定位血肿中心并做好手术切口标记。在标记处锯开一纵形骨窗至脑出血部位。扩大骨窗为边长约3 cm的正方形。使用吸引器常规吸取颅内血肿。当吸取至术前预计出血量的80%～90%时，给予0.9%氯化钠液反复冲洗、抽吸，直至彻底清除颅内血肿。术毕观察2 d，并置放引流管。2 d后患者情况稳定可拔除引流管。

1.3 调查方法 采用1995年全国第四届脑血管病学学术会议制订的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[4]和针对脑卒中患者预后评价的GOS量表[5]对所有患者术前及术后2个月的神经功能缺损程度和预后进行评价。结合评价结果将术后疗效划分为：(1)基本治愈：患者神经功能缺损程度评分较术前降低80%以上，意识清晰，能够正常进程日常生活工作，肢体肌力评测≥Ⅲ级。(2)好转：患者意识清晰，神经功能缺损程度评分较术前降低30%～80%，尚不能独立完成部分日常活动，肢体肌力评测<Ⅲ级。(3)无效：患者意识模糊，神经功能缺损程度评分较术前降低幅度小于30%，生活无法自理，甚至死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0进行数据统计，计量资料以“均数±标准差”表示，组间计量资料比较用t检验，计数资料以“[例(%)]”表示，组间计数资料比较采用χ2检验，设检验标准P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

术后2个月，对患者效果进行综合评价。微创组治疗总有效率75.41%，开颅组70.18%，2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。在脑出血量<45 mL患者中，微创手术组治疗总有效率(88.24%)高于开颅手术组(67.86%)，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。在脑出血量≥45 mL患者中，微创手术组治疗总有效率(59.26%)则要低于开颅手术组(72.41%)，但2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 2种手术方案的整体疗效比较

注：与开颅组比较，△P<0.05，＊P>0.05。

表2 2种手术方案对脑出血量<45mL患者的治疗效果比较

注：与开颅组比较，△P<0.05，＊P>0.05。

表3 2种手术方案对脑出血量≥45mL患者的治疗效果比较

注：与开颅组比较，△P<0.05，＊P>0.05。

3 讨论

WHO调查资料显示，全球范围内每年脑出血发病率可达到20/10万，其中日本的发病率高达60/10万[6-7]。杨前进等[8]的调查结果显示，我国北京市1984年高血压脑出血病例数占当年脑卒中病人总数的16%，到1999年这一比例已达到42%，说明高血压脑出血已成为威胁公众身体健康的重要因素。Cushing等人[9]在1903年首次对高血压脑出血患者进行开颅血肿清除手术，并针对手术可行性及手术指征作出相关报道，由此开创了高血压脑出血的外科治疗时代。对于手术方案的选择应充分考虑患者意识状态、发病至就医时间、出血部位、出血量及有无其他合并症等因素。黎鹏等[10]的研究中指出，脑出血量可作为评价基底节区脑出血患者预后的重要指标，可以根据患者脑出血量选择最为理想的治疗方案，对于脑出血量在20～40 mL的患者应行微创手术，此时开颅手术与保守治疗的效果相对较差。我们对脑出血量<45 mL患者行微创穿刺引流术治疗的总有效率达到88.24%，而小骨窗开颅手术仅为67.86%，其原因为当脑出血较少且血肿局限在某一部位时，行微创手术即可清除大部分血肿，患者神经压迫症状可在术后短时间内得到明显缓解，且微创手术不容易对周围脑组织造成损伤，降低术后并发症发生可能性。由于患者脑出血量少，因此小骨窗开颅手术在清除颅内血肿方面不会与微创手术有较大差异，反而因开颅创伤、长时间手术、术中出血多、手术器械损伤脑组织、术后感染等因素降低其治疗效果。马涛等[11]的研究中表明当脑出血量>50 mL时，小骨窗开颅手术有明显优势，且认为有如下原因：脑血管大量出血时通常伴有活动性出血，手术治疗的关键在于彻底清除血肿及有效止血，而此时微创手术在这两方面的效果均不如小骨窗开颅手术，特别是在止血方面效果较差。而小骨窗开颅术过程中可以进行电凝止血，同时开颅后可彻底清除颅内大量积血、血凝块，对于有脑水肿或脑疝形成的患者有更好的减压效果。本组出血量≥45 mL患者中行小骨窗开颅手术的治疗总有效率为72.41%，微创穿刺引流术为59.26%，经统计分析后组间治疗总有效率比较无明显差异，可能与本组样本量较小等因素有关。

我们认为当高血压基底节区脑出血患者的出血量<45 mL时更适合施行微创钻孔引流术，而当脑出血量较大时可建议行小骨窗开颅手术。在制定手术方案时还应充分考虑患者脑出血部位、病情分级及合并基础疾病等因素。

[1] 朱继人,邱茜茜,范波胜. 颅骨钻孔穿刺引流术治疗高血压基底节区脑出血40例临床分析[J]. 河南外科学杂志,2012,18(4):100.

[2] 王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科技出版社，1998：687-689．

[3] 符鹏程,陈继华,夏明万,等. ImageJ测量颅内血肿体积与多田公式的比较评价[J]. 海南医学,2011,22(5):75-77.

[4] 李旻,杨期东,杜小平. 脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准在小脑出血中的临床应用[J]. 卒中与神经疾病,2001,8(5):286-288.

[5] 雷鹏,王钰,田立桩,等. 格拉斯哥记分3～5颅脑创伤的临床救治及探讨[J]. 西北国防医学杂志,2006,27(1):24-27.

[6] 刘宗霖,谭宗德,程新富. 高血压性基底节区脑出血手术方式的选择[J]. 临床急诊杂志,2013,14(6):251-253.

[7] 杨虎银,丁涟沭,孙晓阳. 基底节脑出血CT分型对手术方式及手术效果的影响[J]. 实用医学杂志,2013,29(7):1 101-1 104.

[8] 杨前进,张仁波,胡淑芳,等. 高血压性基底节区脑出血的三种不同治疗方案预后分析[J]. 中国神经精神疾病杂志,2007,33(1):35-39.

[9] 文宁郁. 不同方法治疗高血压脑出血的临床效果比较[J]. 河北医学,2012,18(5):635-637.

[10]黎鹏,刘国祥. 高血压脑出血的治疗及进展[J]. 医学综述,2011,17(8):1 169-1 172.

[11]马涛,张玉磊,孙政,等.微创钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗中等量基底节区高血压脑出血的疗效比较[J]. 安徽医药,2013,17(12):2 114-2 115.

(收稿 2014-11-08)

Comparative Analysis on Micro-invasive Drainage VS Small Bone Window Craniotomy in Treating Different Amount of Bleeding of Hypertensive Basalganglia Region Hemorrhage

ZengShifa.

DepartmentofNeurosurgery，HonghuagangDistrictPeople’sHospitalofZunYi，Zunyi,GuiZhou，563000，China

Objective To compare the clinical efficacy between micro-invasive drainage(MID) and small bone window craniotomy(SBWC)in treating different amount of bleeding of hypertensive basalganglia region hemorrhage. Methods Clinical data of 118 patients with hypertensive basalganglia region hemorrhage who underwent surgical operation in Honghuagang District People’s Hospital of Zunyi from January 2012 to July 2014 were retrospectively analyzed，34 had intracerebral hematomas<45ml，and 27 ones≥45ml.Of patients with hematomas<45ml,34 cases were tread by MID(A-MID group)and 29 cases were tread by SBWC(A-SBWC group)；Of 56 patients with hematomas≥45ml，27 cases were tread by MID(B-MID group)and 29 cases were tread by SBWC(B-SBWC group)，the curative effects were compared between two kinds of operation scheme.Results Two months after operation，the total-efficiency in A-MID group was 88.24%，which was higher than that in A-SBWC group 67.86%(P<0.05)；the total-efficiency in B-MID group(59.26%)was lower than that in B-SBWC group(72.41%)，but there is no significant difference between two groups (P>0.05).Conclusion It is suggested that the hypertensive basalganglia region hemorrhage patients with hematomas<45ml should be treated by MID and the ones with hematomas≥45ml should be treated by SBWC.

Hypertension；Cerebral hemorrhage；Amount of bleeding；Operation

R743.3

B

1077-8991(2015)01-0002-03