高血压伴脑出血的预后相关因素调查分析及护理对策

黄苏琴等

[摘要] 目的 探讨高血压伴脑出血的预后相关因素调查分析及护理对策情况。 方法 分析收治的150例高血压脑出血患者临床资料。采用收集资料和查阅文献的方法，对高血压脑出血患者的影响预后因素进行观察。按照ADL评分情况，分为神经功能恢复良好组：患者处于Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级；神经功能恢复不良组：患者处于Ⅳ级、Ⅴ级、Ⅵ级。结果 高血压伴脑出血患者术前血糖值、术前白细胞计数、术前血肿量、手术时机与ADL评级呈现明显的负相关；高血压伴脑出血患者术前 GCS 评分、血肿破入脑室、肺部感染与ADL评级呈现明显的正相关（P<0.05）。 结论 明确高血压脑出血预后相关因素可为临床护理提高可靠的理论依据，为提高预后和巩固治疗效果奠定基础。

[关键词] 高血压；脑出血；相关因素；调查分析；护理

[中图分类号] R651.1；R473.74 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）09-0132-04

Research， analysis and nursing methods of relevant factors of prognosis of hypertension with cerebral hemorrhage

HUANG Suqin1 TONG Qiaowei2 FANG Zhihong2

1.Department of Internal Medicine， Pujiang Traditional Chinese Hospital in Zhejiang Province， Pujiang 322200，China； 2.Department of Internal Medicine，Luqiao Hospital of Taizhou Enze Medical Center （Group）in Zhejiang Province，Taizhou 318050，China

[Abstract] Objective To discuss research， analysis and nursing methods of relevant factors of prognosis of hypertension with cerebral hemorrhage. Methods A total of 150 cases of clinical information of hypertensive patients with cerebral hemorrhage， who were received and cured， were analyzed， and the prognostic factors of of hypertensive patients with cerebral hemorrhage were observed by the method of collecting information and reviewing documents. The patients were divided into good neurological recovery group （Levels Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ） and bad neurological recovery group （Levels Ⅳ，Ⅴ and Ⅵ） in accordance with ADL scores. Results Blood sugar value， amount of white blood cell， hematoma volume and operative time of hypertensive patients with cerebral hemorrhage before the operation were showed obvious negative relativity with ADL levels， while the GCS score， hematoma broken into ventricles and pulmonary infection were showed obvious positive relativity with ADL levels（P<0.05）. Conclusion To clear and definite the relevant factors of prognosis of hypertensive with cerebral hemorrhage may provide reliable theory evidence for the improvement of clinical nursing， and lay the foundation for enhancing the prognosis and curative effect.

[Key words] Hypertension； Cerebral hemorrhage； Relative factors； Research analysis； Nursing

脑出血是急性脑卒中的常见类型，具有较高致死率和致残率。有资料显示[1，2]，发病的1个月内脑出血死亡率达30%。高血压脑出血是脑出血中发生比例较高的类型，占自发性脑出血发生率的80%[3，4]。高血压脑出血预后影响因素较为复杂多样，有针对性地对高血压脑出血预后影响因素进行分析，有利于临床进行预判，对实施有效的护理对策、提高预后水平、降低术后并发症具有重要的价值。本研究对我院高血压伴脑出血患者的预后相关因素进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2008年2月～2014年3月收治的150例高血压脑出血患者临床资料进行分析，其中男88例，女62例，年龄57～78岁，平均（67.6±10.2）岁，平均血压（156±51）/（104±24）mmHg。纳入标准：脑出血患者在发病48 h内，有明确的高血压病史，通过内科的保守性治疗，具有很好的高血压干预记录和血压记录；排除标准：原发脑室出血者、血肿破裂进入脑室者、外伤性脑出血者、颅内各种肿瘤者、脑疝者、出血性脑梗死者、严重的心肝肾功能不全者、凝血功能障碍者、既往有脑部手术史者、既往有脑梗死病史者。

1.2 方法

采用收集资料和查阅文献的方法，对高血压脑出血患者的影响预后因素进行观察，主要包括高血压病史、术前收缩压、术前GCS评分、血肿体积大小、脑室积血情况、手术治疗时机、术中骨窗大小、手术入路的选择、骨瓣保留情况、肺部感染、上消化道出血、肾功能不全、电解质紊乱等并发症的发生情况、术前血糖检测、术前白细胞计数、治疗过程中的尿素氮、血钠值等情况。各种变量的选择情况：术前血糖检测主要是血糖值<7.8 mmol/L和≥7.8 mmol/L，术前收缩压主要是≤180 mmHg和>180 mmHg，术前GCS评分主要是GCS 3～8分和GCS 9～15分，血肿体积大小主要是血肿在40～60 mL和血肿体积>60 mL，手术时机的把握是发病到手术时间≤6 h和手术时间在7～48 h，骨窗<48 cm2和骨窗≥48 cm2，手术入路是分为皮层入路和侧列入路。

1.3 观察指标

1.3.1 高血压脑出血患者的影响预后因素分析 包括脑出血患者高血压病史、术前收缩压、术前GCS评分、血肿体积大小、脑室积血情况、手术治疗时机、术中骨窗大小、手术入路的选择、骨瓣保留情况、肺部感染、上消化道出血、肾功能不全、电解质紊乱等并发症的发生情况、术前血糖检测、术前白细胞计数、治疗过程中的尿素氮、血钠值和预后的关系情况。其中预后评价参照日常生活评分（ADL）分为6个级别。Ⅰ级：术后完全恢复正常的生活；Ⅱ级：术后大部分恢复正常的生活或者是可以独立生活；Ⅲ级：术后需要其他人帮助、可以扶拐行走；Ⅳ级：术后卧床状态，但是意识处于清醒状态；Ⅴ级：患者植物生存的状态；Ⅵ级：死亡。按照ADL评分情况，分为神经功能恢复良好组：患者处于Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级；神经功能恢复不良组：患者处于Ⅳ级、Ⅴ级、Ⅵ级。

1.3.2 高血压伴脑出血的预后相关因素Logistic回归分析情况 采用Logistic回归方法分析术前血糖值、术前白细胞计数、血肿量、手术时机、术前 GCS 评分、血肿破入脑室、肺部感染与ADL评级的相关性。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0建立数据库，通过χ2检验进行单因素分析，对于预后相关因素有统计学意义的采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组高血压伴脑出血患者的影响预后因素分析

两组高血压伴脑出血患者骨窗大小、年龄、术前GCS评分、术前血肿量、术前血糖值、术前白细胞计数、血肿术前破入脑室、手术时机、肺部感染、肾功能不全比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 高血压伴脑出血的预后相关因素Logistic回归分析情况

高血压伴脑出血患者术前血糖值、术前白细胞计数、术前血肿量、手术时机与ADL评级呈现明显的负相关性；高血压脑出血患者术前 GCS 评分、血肿破入脑室、肺部感染与ADL评级呈现明显的正相关性，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

3.1高血压伴脑出血的预后相关因素调查分析

GCS评分主要是针对脑出血患者意识障碍程度和预后进行评估，可反映颅脑损伤患者的严重程度，可对临床手术指征进行确定，对患者病情进行评价[5，6]。高血压脑出血的神经系统损伤和血肿有着密切关系，一方面是物理性因素，由于血肿对于周围脑组织造成压迫，进而引起神经细胞受到压迫，血液循环发生障碍，神经细胞出现坏死，进而脑组织发生移位和破坏，血肿破裂后，血肿液中的化学成分和分解产物会造成脑细胞、神经系统出现化学性的损伤。

有资料显示[7，8]，血肿总量大于40 mL是高血压脑出血不良预后的独立性危险因素，另外血肿量>60 mL的死亡率是血肿量<30 mL患者的36倍。血肿量越大其占位效应会更明显，造成中线偏移越大，脑疝发生率明显增加，预后更差。高血压脑出血早期，机体发生一系列应激反应，血浆皮质醇和儿茶酚胺增高，同时脑出血会对周围神经造成压迫，诱发自主神经功能失调和交感神经兴奋，二者是引起外周血白细胞异常增高的重要原因。白细胞长期浸润对脑血管、脑组织造成化学性损伤，还会促使脑灌注阻力增高，脑血流降低，造成脑组织局部的缺血缺氧更严重，从而对病情造成更加不利的影响[9，10]。基底节区高血压脑出血进入脑室的病例较为常见，脑室内的血液会迅速凝集，形成血凝块阻塞脑脊液通路，从而加重脑的缺血、缺氧，脑组织结构受到压迫发生移位，从而形成严重的脑干和下丘脑损伤[11，12]。有资料显示[13，14]，高血压脑出血发生7 h内进行手术，可以在脑组织受到严重损伤之前将血肿清除，缓解血肿造成的物理性和化学性损伤，利于术后神经功能恢复和病死率降低。另外及早对血肿进行清除，利于降低血肿的分解产物的继发性细胞毒性损害和缓解脑水肿的病情。有研究表明，高血压脑出血发病3 h内有30%的患者血肿发生继续性扩大，在发病6 h血肿扩大的患者比例降低为17%，在发病后24 h血肿继续性扩大的比例降为0，因而发病后3～6 h是血肿最容易出现的时期，在3 h进行手术可能造成继发性再出血，在发病后6 h后进行手术治疗其安全性相对提高。肺部感染是高血压脑出血常见的并发症[15]，肺部感染后加重脑水肿的进程，促使脑出血患者的病情严重和发展。本研究发现高血压脑出血患者的血肿增大、早期进行手术，血糖、白细胞计数均不同程度升高，对于患者预后功能恢复造成不利影响；高血压脑出血患者术前神经功能评分低、血肿进入脑室的量越大、肺部感染均会对脑出血患者预后功能恢复造成不良影响。

3.2 高血压伴脑出血的护理对策

通过上述相关因素采取针对护理对策，护理人员注意观察患者术后的生命体征，保持呼吸道通畅，对于深昏迷患者要注意其气道分泌物增多，痰液黏稠，自主咳嗽排痰相对较差。护理人员帮助患者进行翻身的同时定时叩背、捋顺背部，促进痰液排出[16]。如果怀疑有肺部感染患者，要及时进行气管切开。另外注意帮助患者翻身，减少局部身体的长期性压迫，减少褥疮的发生。手术前后护理人员加强患者血压的监测，合理应用甘露醇，促使血压恢复到正常水平再进行手术治疗[17]。通过影像学检查，观察血肿量变化及血肿是否破裂进入脑室，对血肿进行有效清除，降低血肿对于脑室和神经系统带来的物理性和化学性损伤。如果影像学检查没有脑水肿发生，要注意甘露醇的应用。注意观察引流管的通畅程度，观察患者神经功能的变化情况，及时告知医生调整治疗方案。加强护理巡视频率，降低术后并发症的发生，注意定期复查肾功能、电解质和白细胞、血糖，如果术前出现血糖升高，要采取措施待血糖降到正常范围之内才能进行手术治疗，减少失衡发生率，及时进行纠正和预防[18]。

总之，明确高血压脑出血预后相关因素可以为临床护理提供可靠的理论依据，为提高预后和巩固治疗效果奠定基础。

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（收稿日期：2014-11-03）