退变性腰椎侧凸不同手术方式的适应证选择

王华东 吴闻文 李利 郭继东 张宇鹏 侯树勋

退变性腰椎侧凸 ( degenerative lumbar scoliosis，DLS ) 是指成年以后源于腰椎间盘及腰椎骨关节退变的新发脊柱畸形。多伴有症状性腰椎管狭窄，其流行病学、病因病理改变、临床及影像学表现均有其固有的特征，是退变性腰椎疾病的病理改变之一。部分有严重症状的患者需要进行外科手术治疗[1]。本研究报告 57 例 DLS 患者采取 3 种手术治疗方式的适应证选择和疗效。

资料与方法

一、一般资料

本组共 57 例，男 18 例，女 39 例；年龄 51～78 岁，平均 59.3 岁；病程 2～15 年，平均 7.1 年。多以渐进性的腰痛和腰椎管狭窄症状为主诉就诊，少以畸形为主诉就诊，表现为不同程度的间歇性跛行，肢体麻木、无力、疼痛，根性症状多出现在凸侧或双侧。X 线片显示腰椎骨质疏松，椎体边缘骨质增生，小关节增生肥大，腰椎生理前凸消失或轻度后凸畸形，弧顶区椎体呈楔形变或侧方压缩。所有患者均见不同程度的腰椎侧凸，平均 Cobb’s 角27.5° ( 20～42 ) °。

二、手术方法

根据临床表现及影像学检查，选择不同的治疗方式。A 组 27 例：腰痛为主诉，冠状面、矢状面均有不同程度失平衡，伴有前凸减少甚至后凸、严重椎管狭窄和旋转半脱位＞5 mm，行椎管双侧多节段开窗减压、椎弓根螺钉器械长节段固定矫形、横突间植骨融合；B 组 24 例：腰椎虽有冠状面侧凸，但矢状面前凸正常，伴有椎管狭窄和下腰椎节段性不稳，行椎管减压、短节段椎弓根螺钉固定、椎间或后外侧植骨融合；C 组 6 例：以下肢神经根性症状为主要主诉，有严重椎管狭窄，但冠状面及矢状位无失平衡，无旋转半脱位，只做单纯椎管减压术。

三、疗效评价及统计学方法

手术前后分别采用视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 对疼痛和功能障碍情况进行评价。记录手术时间、出血量，术后改善率＝[ ( 治疗前分数－治疗后分数 ) / 治疗前分数 ]×100%。用SPSS 11.0 统计软件，采用重复测量资料方差分析方式对患者手术前后疼痛与功能评分结果进行统计学分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组病例全部获得随访，术后平均随访 36.7( 26～65 ) 个月，侧凸 Cobb’s 角矫正率 73% ( 59%～85% )，无假关节、内植物失败及其它严重并发症( 典型病例见图 1，2 )。手术前后 VAS 评分和 ODI评分及改善情况见表 1。按 VAS 和 ODI 评分疗效评定标准，本组总体优良率为 79%。1 例长节段固定矫形患者术后失平衡，且腰痛加重，术后 1 年半取出全部内固定后腰痛缓解。3 例短节段固定患者术后腰痛未缓解，仍在保守治疗中。

表1 3 组 DLS 患者手术前后 VAS 和 ODI 评分及手术时间和出血量比较 (±s )Tab.1 The changes of VAS and ODI scores before and after the surgery and the comparison of surgical time and blood loss among the 3 groups in 57 patients with degenerative lumbar scoliosis (±s )

表1 3 组 DLS 患者手术前后 VAS 和 ODI 评分及手术时间和出血量比较 (±s )Tab.1 The changes of VAS and ODI scores before and after the surgery and the comparison of surgical time and blood loss among the 3 groups in 57 patients with degenerative lumbar scoliosis (±s )

注：a与组内术前相应评分比较，P < 0.05；b与 A 组比较，P < 0.05Notice: aWhen compared with the preoperative scores in the same group,P<0.05; bWhen compared with group A,P<0.05

205.0±16.5b 106.0±19.6b组别 腰痛 VAS 评分 ODI 评分 手术时间 ( min ) 出血量 ( ml )术前 ( 分 ) 术后 ( 分 ) 改善率 ( % ) 术前 ( 分 ) 术后 ( 分 ) 改善率 ( % )A 组 8.9±0.9 2.1±0.3a 76.40±5.4 71.7±5.5 23.8±4.4a 69.01±5.1 150.0±25.2 450.0±55.3 B 组C 组6.9±0.7 6.2±0.5 1.9±0.2a 1.2±0.2a 72.46±7.4 80.65±6.7 66.5±5.5 77.5±6.5 24.5±3.6a 22.5±4.6a 63.63±4.9 71.43±6.9 92.0± 7.5b 52.0± 5.5b

图1 患者，女，65 岁 a～b：术前 X 线正侧位片示 DLS，侧凸 Cobb’s 角 38°，伴有旋转半脱位，腰椎生理前凸消失，后凸 9°；c～d：行多节段开窗减压，T11～L5 Scofix 器械固定矫形，植骨融合术后，侧凸 Cobb’s 角矫正至 3°，旋转半脱位纠正，腰椎生理前凸部分恢复Fig.1 A 65-year-old female patient a-b: The preoperative anteroposterior and lateral X-ray showed the patient with degenerative lumbar scoliosis accompanied by hyperplasia, rotary subluxation and absence of physiological lordosis, with the Cobb’s angle of 38° ( T12-L4 ) and kyphosis of 9°; c-d: Multi-segmental decompression, Scofi x pedicle screw fixation ( T11-L5 ) and bone graft fusion were carried out. Postoperatively the Cobb’s angle became 3°, rotary subluxation was corrected and physiological lordosis was partially restored

讨 论

一、DLS 的临床及影像学特点

DLS 患者多以渐进性的失能性腰痛和腰椎管狭窄症状为主诉就诊，少以畸形为主诉就诊。由于同时存在多节段椎间盘退变和矢、冠状面失平衡，患者腰痛症状往往较其它脊柱退变性疾病严重，部分患者可有腰椎活动度受限[2-3]。Grubb 等[4]报道 90%DLS 患者有腰椎管狭窄症状，比例远高于特发性侧凸 ( 31% )，患者可表现出椎管狭窄症的任何症状，如间歇性跛行，肢体麻木、无力、疼痛，根性症状可出现在单侧或双侧。影像学上 DLS 多数始于 T11或 T12，止于 L5或 S1，较少累及其它胸椎，椎体侧方滑移最常出现在 L3～4节段，随侧凸程度增加而加重，并已证实与腰痛关系密切。对于 DLS 合并神经根损害的患者，以前的文献报道神经压迫总是出现在侧凸的凹侧，凸侧极少见[5]。即使出现，通常只是急性椎间盘突出所致。Liu 等[6]通过一组 DLS 患者 X 线、MRI、CT 以及造影后影像资料的研究证明：L3或 L4神经根的压迫多来自于侧凸的凹侧椎间孔或椎间孔外的狭窄，狭窄主要来自于椎弓根的扭曲、椎间孔区黄韧带的增生、小关节退变性半脱位和增生以及侧方椎间盘突出；而 L5或 S1神经根的压迫多来自于侧凸的凸侧侧隐窝狭窄，侧隐窝狭窄主要源于椎板的增厚、黄韧带肥厚和上关节突的增生。DLS 患者的临床、影像学表现及病理改变均有其固有的特征，如何正确地选择治疗方法，尤其是手术方法的选择、固定融合节段的选择等，至今仍然是大家关注和争论的焦点。充分减压、稳定脊柱、重建平衡应该是 DLS 的治疗目标[7]。

二、根据不同的适应证制订相应的手术策略

DLS 是成年以后源于腰椎间盘及腰椎骨关节退变的新发脊柱畸形，往往合并椎管狭窄、腰椎失稳等退行性改变。Cobb’s 角通常在 30° 左右，且侧凸进展缓慢。同时，因其发病年龄较大，往往合并有心肺等其它系统疾患，手术风险大，围手术期并发症多。其较单纯腰椎退变性疾病手术复杂且难度较大[8]。与特发性脊柱侧凸的治疗原则不同，手术不以矫形改善外观为目的，而以改善患者症状、减轻疼痛、提高生活质量为目的。手术应遵循减压、矫形、固定、融合的原则。选择一个创伤较小、疗效良好的手术方法一直是脊柱外科关注的焦点，如何确定融合节段更是争议的热点。

对于单侧下肢痛不伴有腰背痛，侧凸＜20°，顶椎最大侧方移位＜2 mm，矢状面整体平衡性较好，侧凸进展较慢，且患者身体状况较差者，可行单纯椎管开窗减压术，扩大神经根管，达到在尽可能小的创伤下有效减压的目的；对于腰椎虽有冠状面侧凸，但矢状面前凸正常，伴有单一节段椎管狭窄和下腰椎节段性不稳者，可行椎管减压、短节段椎弓根螺钉固定、椎间或后外侧植骨融合；对于存在冠状面和矢状面的失平衡，顶椎旋转严重，椎体最大侧方移位＞5 mm，侧凸畸形进展较快者，可在有效减压的基础上选择长节段固定矫形，以解除神经症状并重建脊柱稳定性及平衡状态，尤其是矢状面的平衡[9]。

三、选择合理的手术方式及应注意的问题

选择合理的手术方式应遵循以下原则：( 1 ) 椎管减压，解除神经压迫：由于 DLS 多与椎管狭窄并存，且影像学表现病变范围广泛，如据此进行减压，会因过多的椎板切除使不稳进一步加重。术前明确疼痛与侧凸的关系，确认疼痛的责任节段或责任部位，选择有针对性的节段做椎板开窗减压，即能最大限度地保持脊柱的稳定性，又可达到减压的目的[10]。对只有下肢放散痛或间歇性跛行，但腰部畸形固定，即无进一步加重，动态位片无明显腰椎异常活动者，行单纯椎管减压即可，C 组中的 6 例均为老年患者，术前考虑其症状为局部或单节段原因，而侧凸本身可能不是症状的直接原因，故只做了单纯椎管减压，以最小的代价获得了良好的治疗效果。( 2 ) 稳定脊柱，阻止畸形进一步加重：椎弓根系统内固定对发生退变性侧凸的脊柱节段可产生直接压缩或撑开作用，作用在畸形凹侧的撑开力使椎间孔开大，可起到直接的神经根减压作用，作用在畸形凸侧的压缩力使神经根张力得到部分缓解[11]。( 3 ) 畸形矫正：与青少年脊柱侧凸相比，改善外观并非 DLS 治疗的目的，重点应是缓解疼痛症状。若简单手术能解除症状，绝不要将其扩大为复杂的矫形手术。

笔者采用的 3 种手术方式中，除了解除腰椎侧凸所造成的椎管或者神经根管狭窄之外，畸形所造成的失稳、腰椎生理前凸的减少甚至后凸畸形，是术中容易忽视的问题。针对狭窄部位的充分减压，尽可能恢复腰椎的生理前凸，是获得治疗成功的关键。本组 3 例短节段固定患者术后遗留长期的、较顽固的腰背痛，影响日常生活。分析原因，这 3 例腰椎前凸角均在 10°～20°，脊柱虽然存在矢状面失平衡，但尚能代偿。而短节段 ( 2 个活动节段 ) 固定后未能改善腰椎侧凸角和前凸角，反而使有限的代偿能力进一步减弱，脊柱负荷力线前移，因背部伸肌疲劳导致顽固下腰痛，对此，进行内固定的主要目的是恢复腰椎的生理前凸。

DLS 的手术策略国际上有 Lenke-Silva 的 6 阶梯手术方案[12]，但实际手术与此标准有所不同。治疗中应加强医生与患者的沟通及对临床检查与影像学检查结果的综合分析[13]。根据每例患者的具体症状、病变节段、椎管狭窄状况、腰椎侧凸角度、椎体旋转程度及腰椎矢状面平衡情况制订出个性化的治疗方案。

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