调强放疗联合低剂量紫杉醇治疗Ⅱ～Ⅲ期食管癌

王振华，武莉萍，杨留勤

·临床医学·

调强放疗联合低剂量紫杉醇治疗Ⅱ～Ⅲ期食管癌

王振华，武莉萍，杨留勤

目的 观察调强放疗联合低剂量紫杉醇治疗Ⅱ～Ⅲ期食管癌的疗效及毒副作用。方法 病理确诊的66例Ⅱ～Ⅲ期食管鳞状细胞癌病人，采用随机数字法分为对照组32例和实验组34例。对照组行单纯调强放疗，实验组调强放疗同时每周第1天开始应用紫杉醇注射液，40 mg/m2，共应用6次。结果 两组近期疗效比较，差异有统计学意义(U=-2.58，P=0.031)。常见毒副作用主要有放射性食管炎、胃肠道反应及骨髓抑制等，对症处理后缓解，毒副反应统计分析无意义(P>0.05)，无统计学意义。两组患者中位生存时间分别为542 d和688 d， 1、2、3 a生存率分别为68.75%和82.35%、28.12%和47.0%、12.5%和26.47%，生存率差异有统计学意义(P=0.02)。结论 调强放疗联合低剂量紫杉醇治疗Ⅱ～Ⅲ期食管癌较单纯放疗临床疗效提高，毒副作用轻微，1、2、3 a生存率明显提高。

放射疗法；紫杉醇；食管癌

食管癌是我国常见的恶性肿瘤，多数患者一经确诊即属于中晚期，根治性手术的病人仅占全部病人的1/4。目前不能手术的局部晚期食管癌的首选治疗方案就是同步放化疗[1]，方案主要选择氟尿嘧啶(5-Fu)、顺铂(DDP)、紫杉醇(PTX)等2药或3药联合[2-3]，但同步放化疗较单纯放疗3～4级毒性明显增加，绝对危险度为0.17(95%的可信区间0.02～0.32)[1]，患者耐受性差，放疗疗程延长，影响了治疗效果。我院采用单药低剂量紫杉醇同步调强放疗治疗食管癌，取得了较好临床效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 新乡市中心医院(新乡市肿瘤医院)2008年9月至2010年7月收治的66例食管癌病人，均经病理证实为鳞状细胞癌，应用内镜超声明确T分期，应用CT、超声及全身骨扫描等检查明确淋巴结及远处情况，Ⅱ期17例，Ⅲ期49例， KPS>60分，血常规、肝肾功能正常，无手术指征或拒绝手术。所有入组病人临床资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病例一般资料对比 例

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 患者行CT模拟定位后接收定位图像，参考上消化道造影及电子食管胃镜结果，勾画靶区，定义GTV、GTVnd、外放CTV及PTV，应用CMS调强计划系统软件制作调强放疗计划，95%PTV：60～64 GY/30～32 F，双肺V20≤25%、Vmean<13 GY，脊髓最大受量≤40 GY，心脏V50<40 GY，每周复查血常规，每1～2周复查肝肾功能。

1.2.2 实验组 放疗剂量及分割同对照组，同时第1、8、15、22、29、36 d给予紫杉醇40 mg/ m2静滴3 h，之前12、6 h分别口服地塞米松片10 mg，之前0.5 h肌注苯海拉明50 mg，静滴西咪替丁0.3 g，紫杉醇应用期间监测血压、脉搏、呼吸等生命体征变化。

1.3 疗效评价

1.3.1 近期疗效 放疗后行食管造影、增强CT及彩超检查，结合WHO实体瘤评价指南，参考河北医科大学第四医院万钧提出的食管癌放疗后近期疗效评价标准，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)和无缓解(NR)。

1.3.2 毒副反应 主要观察两组患者急性放射性食管炎、胃肠道反应及骨髓抑制等。评价标准参考RTOG急性放射损伤分级标准。

1.3.3 生存评价 观察两组病人中位生存时间及1、2、3 a生存率，绘制生存函数图。

1.4 随访 治疗结束后每3个月复查1次，12个月后每6个月复查1次，均行增强CT、上消化道钡餐造影(部分行食管胃镜)及彩超等检查，随访截止到2014年7月。其中共3例失访，对照组1例，试验组2例，失访时间按死亡时间记录。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；采用Kplan-meier方法计算生存率，比较采用Log-rank检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效 治疗后两组病人缓解率比较，差异有统计学意义(U=-2.58，P=0.031)。见表2。

表2 对照组与试验组疗效对比 例(%)

注：CR=完全缓解，PR=部分缓解，NR=无缓解。

2.2 毒副反应 对照组未发现Ⅲ级以上毒副反应，实验组出现2例Ⅲ级血液毒性，1例Ⅲ级消化道反应，两组无治疗相关性死亡，均完成治疗，统计分析P>0.05，无统计学意义。详见表3。

表3 对照组与试验组毒副反应对比 例

2.3 远期疗效 对照组与试验组患者中位生存时间分别为542 d和688 d；两组1、2、3 a生存率分别为68.75%和82.35%、28.12%和47.0%、12.5%和26.47%。生存率统计分析，差异有统计学意义(χ2=5.449，P=0.02)，详见图1。

图1 两组患者生存曲线对比

3 讨论

局部晚期、心肺功能不能耐受手术及拒绝手术的食管癌病人，同步放化疗是首选治疗手段[4]。紫杉醇是一种周期特异性广谱化疗药，通过与微管亚单位β可逆或不可逆的结合，产生异常多倍体细胞，致细胞凋亡，并有抗血管生成作用。国内外报道其对增强敏感性的机制可能为：将肿瘤细胞阻滞在G2/M期，诱导凋亡，促进乏氧细胞再氧合，抑制肿瘤细胞再增殖等。国外数个临床研究报道了紫杉醇联合放疗在食管癌术前、术后治疗中显示出较好的临床可行性和耐受性，有效率及控制率明显提高[5-6]。国内亦报道放射治疗同步每周紫杉醇在中晚期食管癌治疗中，疗效确切，且常见的放射性食管炎及骨髓抑制等不良反应耐受性好[7]。

但同步放化疗提高临床疗效的同时，毒性反应明显增大，原因可能为：传统的常规放疗照射范围大，对周围正常组织保护不够导致受量大，联合化疗药物作用强。国外报道高达80%患者出现Ⅲ～Ⅳ级血液学及非血液学毒性表现[8-9]，必须暂停放疗给予升高白细胞甚至预防应用抗生素[10]，致使放疗疗程延长，影响了放疗对局部的控制。而选用单药低剂量紫杉醇，既能增强机体对放化疗的耐受能力，又能发挥其增加放疗敏感性的作用。同时，其全身用药特点能预防远处转移，延长无病生存期及总生存期。采用调强适形放射治疗(IMRT)是目前最先进的精确放疗技术之一，其应用逆向计算，采用多角度入射，子野甚至可达100多个，能最大限度地将放射线剂量集中到病变区域，最大限度地杀灭肿瘤细胞。同时明显减少周围正常组织和器官受量，毒副反应明显减少，增加了机体的耐受性。对于食管癌调强放疗能明显减低脊髓、肺、心脏及肝脏等重要器官的受量，为同步放化疗提供更好耐受条件。

本研究将目前调强放疗技术联合单药低剂量紫杉醇用于Ⅱ～Ⅲ期食管癌的治疗，结果显示试验组临床疗效明显高于对照组，中位生存期延长1、2、3 a，且单药低剂量紫杉醇方案的毒副作用小，协同性及耐受性较好。本研究病例数少，随访时间短，需要进一步开展多中心、多样本的随机临床实验，并进一步探讨紫杉醇的具体给药方式和给药剂量，提高中晚期食管癌不宜手术患者的治疗效果。

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Intensity Modulated Radiation Therapy Combinedwith Low Dose Paclitaxel for Stage Ⅱ～Ⅲ Esophageal Carcinoma

WANG Zhen-hua ,WU Li-ping,YANG Liu-qin

(Department of Radiotherapy, Xinxiang Central Hospital, Xinxiang 453000,China)

ObjectiveTo observe the efficacy and safety of intensity modulated radiation therapy (IMRT) combined with low dose paclitaxel(PTX)for stage Ⅱ～Ⅲ esophageal carcinoma patients.MethodsSixty-six patients with pathologic diagnosis of stage Ⅱ～Ⅲ squamous carcinoma were randomized into experimental group(thirty-four patients) and control group (thirty-two patients). Control group accepted IMRT only, and experimental group began with radiotherapy plus concomitant PTX 40 mg per square meter of body surface area the first day of perweek, six days in all.ResultsThe difference of clinical effect between two groups was statistically significant (U=-2.58，P=0.031).The adverse effect mainly included myelosuppression, gastrointestinal and radioactive esophagitis, which were alleviated after the application of drugs of leucopenia, antiemetic and odynolysis. The difference between two groups was nonstatistical significant. The median survival time of two groups were 542 days and 688 days. The one-year and two-year and three-year survival rate were 68.75% and 82.35%, 28.12% and 47.0%, 12.5% and 26.47% respectively and the difference of survival rate was statistically significant(P=0.02).ConclusionIMRT combined with concomitant PTX for stage Ⅱ～Ⅲ esophageal carcinoma patients has a higher clinical efficacy with mild toxicities than only IMRT, and the survival rate increase noticeably.

radiotherapy；paclitaxel；esophageal carcinoma

2014-12-04

新乡市中心医院放疗科，河南新乡 453000

王振华(1981-)，男，河南新乡人，主治医师，从事恶性肿瘤的放疗及同步放化疗的临床与基础研究。

R735.1

A

1672-688X(2015)01-0021-03