窄带光谱成像技术应用于内镜下分片黏膜切除术治疗大肠息肉的临床效果观察

孙金锋 耿江桥 张智高 高瑞莲

大肠息肉是消化道常见疾病，系大肠黏膜表面的隆起性病变，大肠息肉分为腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉两种。目前息肉由腺瘤-癌的演变学说已得到公认[1]，大肠癌早期常缺乏特异症状而检出率不高，一旦发现癌肿临床已属晚期，因此如何对大肠息肉安全、有效的治疗是内镜医师不断努力的课题。目前大肠息肉诊断主要是大肠镜检查，同时开展很多内镜治疗技术，主要有钛夹治疗、尼龙圈套扎、高频电切、氩离子凝固、内镜下黏膜剥离术、内镜下黏膜切除术等[2]，本研究对临床检出的大肠息肉采取内镜下分片黏膜切除术（EPMR），同时将窄带光谱成像技术（NBI）应用于手术中，取得了满意效果，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

研究对象入选标准：内镜确诊为大肠息肉者，符合EPMR术适应症且无禁忌症者，术前内镜及病理诊断除去癌变病例，术后病理学证实基底及切缘处未见癌细胞者。入选本院内镜科2012年1月至2013年12月期间行大肠镜检查并检出大肠息肉71例患者为研究对象，随机分为EPMR组35例（42枚息肉）和EPMR+NBI组36例（42枚息肉），两组患者在性别、年龄、息肉位置、息肉病理分型构成等方面未见显著差异（P ＞ 0.05），见表 1。

表1 两组患者一般临床特征比较 [n（%）]

二、设备及用品

电子结肠镜 （OLYMPUS CF-H260AI）、图像处理系统（OLYMPUS CV-260SL）、内镜冷光源 （OLYMPUS CLV-260SL）、高频电发生器（YH300A）、钛夹（HX-610-135 型号和HX-610-090型号）、可旋转式金属钛夹推进器（OlympusHX-115QR）、注射针（UM-200u-0423）、亚甲蓝、肾上腺素（1:10 000）、生理盐水。

三、治疗方法

1.术前准备

患者术前常规进行心电图、血常规、血糖、凝血功能等检查，术前2周停用阿司匹林、抗血小板聚集药物等。签署知情同意书，进行肠道准备，术前2 d嘱患者进清淡、半流食，禁止水果、蔬菜等粗纤维含量高的食物。检查当日：聚乙二醇电解质散137.15 g溶于2 000 mL水中，根据患者手术安排，嘱其于术前每次服用200～300 mL，每隔15 min服用一次，于1.5 h内服完，观察肠道准备情况，以清水样便为佳；对于检查期间不能耐受饥饿的患者，可适量饮用糖水或静滴50%葡萄糖注射液。对过度紧张与恐惧的患者进行指导，通过沟通缓解其不良情绪，告知其配合治疗的方法，防止肠道痉挛及蠕动过快可肌肉注射阿托品。

2.EPMR组治疗

患者内镜检查找到息肉后，先于白光下观察病变位置、大小、形态，调整病变至合适位置，黏膜下注射，充分抬举病变，用圈套器分片圈套病变，进行分片切除，直至完全切除病变，回收全部病变送病理科检查。

3.EPMR+NBI组治疗

内镜检查找到息肉后，白光下观察病变位置、大小、形态，再通过NBI对病变血管分型进行观察，通常以Sano分型为主，同时可以在放大内镜下NBI观察腺管开口分型，多以Kudo分型为主；然后行分片黏膜切除，操作步骤同EPMR组，病变切除后NBI观察创面黏膜组织与正常黏膜组织水肿情况，查看创面是否存在病变组织残留，如有残留继续行内镜下残留组织切除处理，切除后病变全部送病理检查。

4.术后处理

息肉切除后制动3 d，半流食3 d，2周内禁止饮酒、辛辣饮食、泡澡，尽量减少活动，如出现腹痛、便血等疑似出血症状及时就诊。

四、观察指标

观察两组患者手术及术中出血情况，术后随访1～2年，观察术后出现穿孔、息肉复发等情况。

五、统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，构成比数据比较采用χ2检验，不满足条件者四格表数据采用fisher精确概率法计算P值，列联表数据采用Mann-Whitney-U秩和检验，P＜0.05为差别有统计学意义。

结 果

两组患者均成功切除大肠息肉，EPMR组3枚息肉（7.14%）术中出血，1枚术后出血（2.38%），未出现穿孔病例，术后随访6枚息肉复发（14.29），系于瘢痕处有新病变长出。EPMR+NBI组2枚息肉术中出血（4.76%），无术后出血及穿孔病例，术后随访未见息肉复发。两组患者息肉术后复发率比较差异显著（P<0.05），见表 2。

表2 两组手术效果及术后息肉复发比较 [n（%）]

讨 论

大肠癌发病率每年以2%的速度递增，在全球范围内发病率排名第3，仅次于乳腺癌及肺癌[3]。据统计，大肠癌5年生存率≤40%，而大肠息肉直径≥2 cm是公认的大肠癌重要的癌前病变，因此早期发现大肠息肉，早期进行干预及治疗，对降低大肠癌发病率及改善预后意义重大。有研究表明，对大肠息肉行内镜下切除，可使大肠癌发病率下降80%，患者病死率下降70%[4]。

大肠镜检查可直观反映大肠息肉的大小、位置及形态，临床应用十分广泛，但普通内镜检查时往往因患者过度紧张导致肠道痉挛或蠕动加快，肠道黏膜皱襞不能充分打开，导致很多病变不能及时被发现。窄带光谱成像技术（NBI）是临床新兴的技术，目前广泛应用于头颈部及消化道疾病的诊断中。NBI通过窄带滤光器分别将红光、绿光和蓝光成分分别过滤，利用三种光波的特性来观察黏膜微细结构，比如红光显示黏膜下血管，绿光显示黏膜中间层的血管，蓝光显示表浅毛细血管网及黏膜的微细构造，因此采用NBI我们可清晰观察到息肉的微结构，通过正常黏膜与病变部位微结构的对比，很容易发现病变。在诊断方面，有研究报道NBI下的病灶异常检出率与病理结果阳性率的一致性高达90%以上，敏感性和特异性高达91.7%[5]，更重要的是NBI在病变微结构观察方面可达到与染色内镜相似的效果，且在肿瘤的诊断方面，敏感性、特异性及准确性均高于染色内镜[6]，而且操作简便，还省去了染料的准备过程，避免了染色不佳导致病灶观察受限等因素。

内镜下黏膜切除术（EMR）是微创治疗大肠息肉的一项新技术，广泛用于无淋巴结转移的消化道早期癌变、广基息肉、平坦型病变等。临床可根据病变情况采取不同的术式如EMRC、EPMR，对于不能一次圈套切除的病变，一般选择EPMR居多。EPMR手术过程中需注意以下几点：①术前需对病变界限准确判断，标记的范围直接关系手术黏膜切除的大小，因此需制定合适的标记范围[7]。②黏膜下注射是整个手术的关键步骤，直接关系手术成败，首先要确定注射点，一般选择病变的口侧，也有选择肛侧，对于较浅的病灶可直接于病变中央进针[8]。其次是注射剂的选择，目前多选择生理盐水、高渗盐水、1:10 000肾上腺素盐水、透明质酸、甘油果糖等。生理盐水和1:10 000肾上腺素盐水的优点是价格低廉，取材方便，病变抬起后，随着药液的吸收，张力逐渐降低使病变基底部变软，容易套取切除，另外肾上腺素还有预防出血的作用，只是肾上腺素吸收速度快，要求术者快速而熟练的操作。高渗盐水、甘油果糖、透明质酸优点是黏膜抬起时间长，术者可充分套取病变，缺点是黏膜抬起后张力增大，容易导致病变被圈套住后圈套器滑脱现象[9]，因此，术者可根据病变具体情况及操作时间选择合适的注射剂种类。第三是注射剂用量的控制，一般直径10 mm左右的病变需注射2～5 mL注射剂，病变较大的可适当增加注射量，如果注射量已经大于5 mL后，病变仍无明显隆起时，提示进针过深或者病变与黏膜下肌层或深层出现粘连情况，继续操作容易导致失败[10]。③术中应有计划的对息肉进行切除，操作的关键是在术野中充分暴露病灶，可先圈套息肉头端进行切除，暴露出息肉根部后，进行黏膜下注射抬举病灶口侧，充分暴露病灶并切除。操作中注意圈套切除黏膜基底部的直径最好不超过1 cm，否则容易出血[11]。④术后注意对残留组织及并发症的处理，小的残留组织可经电凝或APC喷凝去除，大的残留组织需圈套切除。创面出血的可喷洒止血药、电凝、APC喷凝等止血，创面较大的应用钛夹夹闭，避免出血、穿孔等并发症[12]。

本研究将NBI技术应用与EPMR术中，通过NBI对息肉存在的肠段进行搜寻，对比观察黏膜微结构，查看腺管开口及血管走行，比较容易发现与肠黏膜颜色相近的息肉，同时判断出病变的范围、大小，确定病变Sano和Kudo分型。同时在NBI下观察病变微结构，准确显示病变界限，为术者准确标记病变范围提高方便，避免因病变范围标记不清导致创面增大或病变切除不彻底[13]。本研究的大肠息肉患者在EPMR术中联合应用NBI技术，术中出血量及术后出血量均较单独EPMR术的患者组少，尤其是息肉复发率显著低于单独进行EPMR术的患者。本研究手术体会是，通过联合NBI对创面黏膜微结构进行观察，一方面可准确判断创面残留组织的存在，另一方面可准确鉴别正常黏膜的充血水肿与病变残留组织，避免了盲目治疗引起的出血、穿孔等副损伤。

总之，EPMR术中应用NBI技术治疗大肠息肉患者，较单独应用EPMR术治疗显著降低了复发率，患者术中及术后出血率低于单纯EPMR术，具有较高的临床应用价值。

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13 令狐恩强.内镜下黏膜切除（EMR）及黏膜剥离术（ESD）的进展.临床内科杂志,2007,27(2):77-80.