ERCP应用于胆总管结石合并肝硬化患者的临床价值

解新玉

逆行胆胰管造影术（ERCP）是临床治疗胆总管结石的主要方法。肝硬化患者病程较长，可出现腹水、肝功能不良、食管静脉曲张等并发症。当肝硬化合并胆总管结石时，其治疗难度增加，同时梗阻性黄疸、感染等发生，使肝功能损害进一步加重，手术治疗风险也随之增加[1]。本次研究以我院60例胆总管结石合并肝硬化患者为研究对象，对其实施ERCP治疗，以探讨ERCP对胆总管结石合并肝硬化患者的临床治疗价值，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2013年1月至2015年1月于我院治疗的60例胆总管结石合并肝硬化患者为研究对象，所有患者入院时均行超声、CT、磁共振胆胰管成像（MRCP）与生化检查，确诊为胆总管结石合并肝硬化。对其临床资料进行回顾性分析。其中36例男性，24例女性，年龄34～78岁，平均年龄（53.6±7.4）岁；临床表现：4例上腹不适，8例腹痛，3例腹痛合并发热，34例黄疸，6例黄疸合并发热，3例黄疸合并腹痛，2例黄疸合并腹痛与发热；25例Child-Pugh A级，24例Child-Pugh B级，11例Child-PughC级。

二、方法

1.手术材料准备

十二指肠侧视镜 （Olym-pus TJF-240，所用附件为Olympus、Boston、Cook 等公司生产，包括：造影导丝、气囊、导丝、取石网篮、鼻胰引流管、塑料胆道内支管、鼻胆引流管、高频电发生器）、X线光机等。

2.术前准备

术前，所有患者均给予常规胃镜检查，确定无胃底或食管静脉曲张，未合并有消化性溃疡后，方可进行ERCP治疗。协助患者取俯卧位，肌肉注射2.5 mg（或5.0 mg）地西泮（重度黄疸患者不能使用），10.0 mg山莨菪碱，50.0 mg哌替啶。治疗过程中，密切监测患者生命体征的变化，并给予持续吸氧。

3.治疗方法

根据胆总管结石的位置、大小、数目采取合理的处理措施。①胆总管结石直径≤1.0 cm且凝血功能正常的患者采用内镜下括约肌切开术（EST），并用取石网将结石取出；如果患者伴有明显凝血功能异常则需在内镜下气囊扩张取石[2]。②胆总管结石较大（直径≥2cm）者，应先进行机械碎石处理后，再用取石网篮取石。③对于胆总管结石巨大患者，无法将结石一次取尽，可放置鼻胆管或者胆道塑料内支架进行1～2周的引流，然后再行内镜下取石[3]。④不同合并症患者的治疗：根据胆总管炎性狭窄程度不同，在实施EST后给予胆管扩张治疗，并将鼻胆管放置在胆总管内，对胆汁进行引流，以达到减压，改善黄疸的目的；对于合并急性化脓性胆管炎患者，应先实施鼻胆管引流，待患者病情有所改善后再根据具体情况进行下一步治疗。

4.治疗后的处理措施

常规禁食，给予抗感染、止血等治疗，有效抑制胰酶的分泌。术后第1天血淀粉酶正常且无其他并发症者，可在术后第2天进食；血淀粉酶异常患者需加强监测直至其恢复正常。

三、观察指标

术后密切观察患者腹部症状、体征，看是否有出血、发热等情况发生；ERCP治疗前与治疗后2周肝功能水平，如终末期肝病（MELD）积分，肝功能分级（Child-Pugh分级）；生化指标：谷丙转氨酶 （ALT），谷草转氨酶 （AST），总胆红素（TBIL），直接胆红素（DBIL），白蛋白（ALB）。出血：术后患者出现明显的呕血、便血或者黑便，需要及时补充2 U以上的红细胞悬液者；感染：术前无明显的感染症状，术后出现发热，中性粒细胞、白细胞计数超过正常范围值者；ERCP术后胰腺炎：非急性胰腺炎患者术后血清淀粉酶浓度大于500 U/L，出现腹痛、发热、恶心、呕吐等症状。

四、统计学处理

本次统计数据采用SPSS 13.0软件进行处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法；按α=0.05的检验水准，并定义P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、60例患者ERCP术后效果

60例患者均插管成功，且取尽结石，其中34例（56.67%）一次性取尽结石；20例（33.33%）二次取尽结石，6例（10.0%）因未完全取出结石需放置塑料内支架引流，于出院后2个月回院将支架取出，行再次取石并成功。

二、60例胆总管结石合并肝硬化患者的行ERCP治疗前与治疗后2周肝功能水平与生化指标比较

ERCP治疗后各项生化指标均降低，MELD积分下降，42例Child-Pugh A级、18例Child-Pugh B级，见表1。

三、并发症情况

4例出血 （其中1例Child-PughA级，1例Child-PughB级，2例Child-PughC级），1例感染，2例胰腺炎。

讨 论

肝硬化患者发生胆总管结石的机率高于正常人群，其中发生胆道梗阻的患者约占94%[4]，从而使肝功能损害进一步加重。因此，一旦诊断为胆总管结石合并肝硬化，需及时治疗。

对胆总管结石合并肝硬化患者实施手术治疗，存在较大的难度，且手术所带来的风险也较大，这是由于[5-6]：①肝硬化发病患者的凝血功能出现障碍，术中发生出血不容易自行停止，因此，EST过程中发生出血的可能性非常大。②由于ERCP术中需使用造影剂，以及胆总管结石合并感染、肝硬化的发生，使得肝功能损害加重。胆总管结石合并肝硬化患者常常伴有营养不良，出现水、电解质紊乱与低白蛋白血症，这些症状均增加了术后发生感染、肝性脑病、肝功能衰竭等并发症的可能性。ERCP术后出现感染、出血、胰腺炎的机率较高，受到国内外研究人员的重视。在此次研究中，对60例胆总管结石合并肝硬化患者行ERCP治疗，术后有4例患者发生出血，1例感染，2例胰腺炎，这与大多数研究报道[7-8]一致，对于此类患者实施ERCP治疗的原则为快速、准确、安全。对于合并急性胆管炎患者，可先行塑料内支架或者鼻胆管引流，待病情有所改善后再行取石；如果结石较大或者较多，无法一次性清除，或者所需手术时间较长者，也可先在胆总管内放置塑料内支架或者鼻胆管进行引流，然后分次取石。在此次研究中，有6例患者因未完全取出结石需放置塑料内支架引流，于出院后2个月回院将支架取出，行再次取石并成功。

表1 60例ERCP治疗前与治疗后2周肝功能水平与生化指标比较

目前，国内外治疗胆总管结石合并肝硬化患者的首选治疗方法为ERCP治疗，但也有学者[9]认为，对于Child-Pugh B级与Child-Pugh C级患者应先给予内科保守治疗，待患者一般状态与肝功能有所改善后，再实施ERCP术治疗，可有效降低术后并发症的发生率。但当Child-Pugh C级患者所合并的并发症对生命造成威胁时，应该首先选择ERCP治疗。通过此次研究，我们对胆总管结石合并肝硬化患者实施ERCP治疗需要注意的地方进行了总结，包括：①准确评价胆总管结石的位置与大小，明确ERCP插管成功后的处理方法，术前做好准备，以便在术中发生出血等并发症时，能及时处理。②在ERCP插镜过程中，应尽量保持动作轻柔，以免造成曲张静脉发生破裂、出血[10]；使用网篮取石时，牵拉动作幅度要小，避免不停抖拉网篮；牵拉镜身时，动作要缓慢，用力均匀；插管动作要轻柔，以免造成乳头出血，同时在确定插管成功后，进行注射造影剂显影时，应尽量减少造影剂的用量，以免使肝功能损伤加重；③实施EST时，最好行中、小切开；可根据需要采用气囊扩张，对于胆总管结石较小的患者，可先用气囊扩张将乳头扩大后再取石；对于结石较多或者较大患者，最好先行塑料支架引流，待胆道梗阻改善、感染缓解、黄疸明显消退后，再择期手术治疗[11-12]。

综上所述，ERCP更适用于肝硬化Child A级与Child B级患者，具有较好的治疗效果，安全性较高，而对肝硬化Child C级患者实施手术前，应尽量改善其肝功能后，再择期进行治疗。

1 周贤斌,叶丽萍,张玉,等.内镜下乳头括约肌小切开联合球囊扩张术治疗肝硬化合并胆总管结石的疗效观察.中华消化内镜杂志,2014,31(12):708-712.

2 王建,白明东,赵振春,等.联合微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石.江苏医药,2013,39(17):2074-2075.

3 黄沛理,王小青,张晓英,等.80岁以上患者治疗性逆行胰胆管造影的疗效观察.山西医药杂志,2012,41(15):797-798.

4 Conigliaro R,Manta R,Bertani H,et al.Pancreatic duct stenting for the duration of ERCP only does not prevent pancreatitis after accidental pancreatic duct cannulation:A prospective randomized trial.Surg Endosc,2013,27(2):569-574.

5 邓燕.合并肝硬化食道胃底静脉曲张患者实施十二指肠镜下胆总管取石的护理体会.临床合理用药杂志,2013,6(1):153-154.

6 张波,黄留业,吴承荣,等.肝硬化伴中重度食管胃底静脉曲张合并胆总管结石内镜序贯治疗疗效观察.中华消化内镜杂志,2012,29(7):406-408.

7 石鑫,陈政,林斌,等.内镜联合腹腔镜与开腹胆道探查治疗胆囊胆总管结石疗效分析.实用临床医药杂志,2010,14(7):49-51.

8 黄永德,胡团敏,张成华,等.ERCP联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值.现代消化及介入诊疗,2011,16(5):332-334.

9 侯波,黄博,徐钧,等.双镜联合一次性治疗胆囊结石并发胆总管结石的临床研究.中华消化内镜杂志,2012,29(11):625-627.

10 孟环.ERCP取石后胆总管结石复发的相关危险因素研究.肝胆外科杂志,2015,23(3):203-206.

11 叶丽萍,张玉,林敏华,等.内镜治疗肝硬化合并胆总管结石的临床研究.中华消化内镜杂志,2011,28(12):671-674.

12 Schreiner MA,Chang L,Gluck M,et al.Laparoscopy-assisted versus balloon enteroscopy-assisted ERCP in bariatric post-Roux-en-Y gastric bypass patients.Gastrointest Endosc,2012,75(4):748-756.