比较超声造影诊断微小肾细胞癌（MRCC）及＞15mm小肾细胞癌（SRCC）的应用价值

李翠仙 黄备建 薛立云 陆 清 严丽霞 闻捷先 王文平

（1复旦大学附属中山医院超声科 上海 200032；2上海市影像医学研究所 上海 200032）

小肾细胞癌（small renal cell carcinoma，SRCC）是肾细胞癌中预后较好的一类肿瘤[1］。近年来，由于医学影像技术的不断发展，SRCC的发现率也在逐年提高[2］，而SRCC中的微小肾细胞癌（minute renal cell carcinoma，MRCC）尽管预后极好，却因病灶体积过小、常规影像学检查难以发现或明确定位而极易漏诊。超声造影在肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）诊断中的应用价值现已得到证实[3］，但其针对MRCC的应用目前仍无报道。本文通过对比分析MRCC及＞15mm SRCC的常规超声及超声造影检出情况及两者的超声造影增强特征，探讨超声造影在MRCC及＞15mm SRCC检出及诊断中的应用价值。

资料和方法

研究对象 2007年5月至2014年3月于复旦大学附属中山医院行超声造影检查的233名患者，其中男168例，女65例，年龄26～85岁，平均（53.97±11.76）岁。共计236个肾细胞癌，其中MRCC（d≤15mm）39例（透明细胞型35例，乳头状肾细胞癌3例，嫌色细胞癌1例），最大径为（13.41±1.70）mm （9～15mm），＞15mm 的SRCC（15 mm＜d≤30mm）197例（透明细胞型178例，乳头状肾细胞癌14例，嫌色细胞癌5例），最大径为（23.41±4.70）mm （16～30mm），所有病例均经我院手术病理证实。

仪器及方法 使用IU22（Philips Medical Systems，C5－1，1～5MHz）及E9（GE Healthcare，C1－5，1～5MHz）彩色多普勒超声诊断仪。检查时，选择合适声窗，使病灶得以完整清晰显示，对于常规超声难以显示的病灶，定位参照CT或MRI检查结果。彩色多普勒采标设置范围0.10cm／s左右，彩色增益以探头彩色取样区基本不出现彩点为宜。造影时机器的增益、焦点位置、时间增益补偿等预设值均保持一致，机械指数＜0.11。对比剂采用Bracco公司的SonoVue，使用前注入5mL生理盐水振荡混匀，造影时每次抽取1.2mL经前臂浅静脉快速团注，随即快速推入5mL生理盐水冲管，如需重复造影，2次间隔时间应＞15min，每位患者注射总量不超过4.8mL。对比剂注入后，嘱患者屏气或保持浅慢呼吸，记录病灶动态增强过程并存盘。

图像分析 常规超声观察病灶位置、大小、形态、边界、内部回声及有无彩色血流，任何环绕或肿瘤内部的血流信号均判定为肿瘤血管。超声造影时观察病灶皮质期增强方式，达峰时增强程度及均匀度，实质期减退方式，以及病灶的边界、整个强化过程中与周围肾实质之间回声有无差别及病灶周围有无假包膜。为了便于评价常规超声及超声造影检出病灶的能力，研究中引入了病灶明显性评分标准[4］，应用病灶明显性积分指标评估各种检查方法对病灶的检出能力。评估内容包含病灶边界、回声及血流方面，即当病灶与周围肾实质之间边界清晰、呈高回声或低回声（超声造影实质期表现为高增强或低增强）、彩色多普勒可测及病灶血流信号（超声造影时病灶内有对比剂填充）时每项各为1分，反之为0分，总分为0～3分，分值越高表明该技术对病灶的检出能力越强，计算造影前后 MRCC及＞15mm SRCC的明显性积分并分别进行对比分析。

此外，观察注射对比剂后 MRCC及＞15mm SRCC的增强特征，包括皮质期增强方式、达峰时增强程度及增强均匀度、实质期减退方式及造影过程中有无瘤周假包膜等，对比分析两者超声造影表现有无差别。

统计分析 采用SPSS 20.0软件进行分析。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用秩和检验。P＜0.05认为差异有统计学意义，P＜0.01认为差异有显著统计学意义。

结 果

病灶常规超声及超声造影显示情况 常规超声检查时，39例MRCC中有23例边界显示欠清或不清（59.0%），12例呈等回声（30.8%），9例未测及彩色血流信号（23.1%），有11例病灶难以明确显示（28.2%），借助 CT或 MRI进行病灶定位（图1）。197例＞15mm的SRCC中有50例边界显示欠清或不清（25.4%），18例呈等回声（9.1%），18例未测及彩色血流信号（9.1%）。注射对比剂后，所有SRCC均可见病灶内对比剂填充，MRCC中有4例边界显示欠清或不清（10.2%），2例实质期呈等增强（5.1%），SRCC中有10例边界显示欠清或不清（5.1%），14例实质期呈等增强（7.1%）。MRCC及＞15mm的SRCC造影前后病灶明显性积分及变化情况分别如表1及表2所示。常规超声检查时，MRCC的明显性积分低于SRCC（P＝0.000），注射对比剂后，两者明显性积分无明显差异（P＝0.434），但均较常规超声有明显上升（P＝0.000，P＝0.000），且 MRCC上升幅度明显大于＞15mm SRCC（P＝0.000），所有病灶均可检出（图2）。

图1 1例59岁男性左肾透明细胞型MRCC（直径14mm）Fig1 A minute clear cell renal cell carcinoma（14mm of diameter）of left kidney in a 59－year－old man

表1 MRCC常规超声及超声造影明显性积分及变化情况Tab1 The change of score of visibility for MRCC on CEUS relative to conventional US （n）

表2 ＞15mm SRCC的常规超声及超声造影明显性积分及变化情况Tab2 The change of score of visibility for SRCC larger than 15mm on CEUS relative to conventional US （n）

图2 1例54岁女性左肾透明细胞型MRCC（直径12mm）Fig2 A minute clear cell renal cell carcinoma（12mm of diameter）of left kidney in a 54－year－old woman

MRCC及＞15mm SRCC的超声造影增强特征如表3所示，MRCC及SRCC皮质期均主要表现为与周围肾皮质同步增强（P＝0.949），达峰时均呈明显增强，增强程度高于或等于周围肾皮质（P＝0.472），MRCC表现为不均匀增强的比例明显低于＞15mm的SRCC（P＝0.002），实质期 MRCC及SRCC主要表现为快速减退（P＝0.128），MRCC瘤周假包膜的显示率明显低于＞15mm的SRCC（P＝0.002，图3）。

表3 MRCC及＞15mm SRCC的超声造影表现Tab3 Enhancement features of MRCC and SRCC larger than 15mm on CEUS （n）

图3 1例55岁男性左肾透明细胞型MRCC（直径24mm）Fig3 A small clear cell renal cell carcinoma（24mm of diameter）of left kidney in a 55－year－old man

讨 论

欧洲泌尿协会将最大径＜4cm的RCC[5］定义为SRCC，而在我国，SRCC多指直径小于3cm的肾细胞癌，其主要意义在于此类病灶多可采取保留肾单位的局部肾切除术。但在临床实践中，仍有较多SRCC因邻近集合系统或伴有明显周围组织浸润而需采取根治性肾切除术。此外，部分患者虽然原发灶较小但已发生淋巴结侵犯或远处转移[6］，预后不佳。Kunkle等[7］指出，RCC直径每增加1cm，其远处转移的发生率将增加22%。肿瘤越小，发生微血管浸润及远处转移的机率也就越小。

MRCC的概念最早由孔垂泽等[8］在2001年提出，指最大径＜15mm的RCC，此类肾细胞癌较SRCC中更大直径的病灶更少有局部复发及远处转移[9］，采取保留肾单位的局部肾切除、射频消融及冷冻消融等治疗方法均可取得满意疗效。即使病灶完全位于肾内，也可借助术中超声的引导进行准确切除，预后极好[10－11］。MRCC诊断及治疗中的难点在于术前明确病灶存在并进行精确定位，Jamis等[12］的研究显示，常规超声对于直径＜15mm RCC的检出率明显低于直径15mm以上的病灶，仅为28%。虽然CT对MRCC的检出率高于常规超声，但结果仍不容乐观[13］，对于可疑病灶常需进一步行增强CT或MRI检查以明确病灶存在。由于组织学检查所提供病灶大小均为离体测量所得，且经甲醛溶液加工固定，会发生不同程度变形，常较术前影像学测量值小[14］。因此，为精确反映病灶大小，本研究病灶最大径均为术前影像学测量值。

本研究结果显示，常规超声检测MRCC极其困难，即使借助CT或MRI定位仍有较多病灶（11个，28.21%）无法明确判定。而常规超声能成功检出大部分直径16～30mm的病灶，其显示病灶明显性积分显著高于MRCC，原因有以下几方面：首先，随着RCC体积不断增大，病灶内部发生坏死囊性变的机率增加[15］，与周围肾实质间易形成回声差异；其次，RCC生长过程中的占位效应随着肿瘤不断增大而逐渐明显，周围肾实质受压易发生变形，与病灶之间分界逐渐清晰。此外，绝大部分RCC为富血供肿瘤，病灶越大则彩色多普勒超声更易测及其内彩色血流信号，且常可显示其血管分布走形不同于正常肾实质，有助于病灶的辨别。MRCC常因体积较小，常规超声缺乏以上征象而难以识别。本组研究结果证实，注射超声对比剂后，借助于更加清晰的肿瘤边界的显示、病灶与肾实质之间增强程度的差异及病灶内部对比剂的填充，MRCC及＞15mm的SRCC均可全部检出，明显优于常规超声，这些表现均源于RCC内部大量结构不成熟且走形紊乱的薄壁血管，不同于正常肾实质，从而增强方式及增强程度亦存在差异。本组研究结果同时显示，超声对比对MRCC明显性积分的提高显著优于＞15mm的SRCC，常规超声中检出困难的MRCC在对比后检出率与SRCC相当，均能有效检出，明确病灶存在，提示当超声造影用以明确定位病灶时，在MRCC中的应用价值优于＞15mm的SRCC。但同时需要指出的是，本研究中部分病灶在行超声造影后明显性积分低于常规超声（MRCC中2例由3分降为1分，＞15mm的SRCC中1例由2分降为1分，14例由3分降为2分），这多是由于造影后病灶与肾实质分界由清晰变为不清晰，或回声由高或低回声变为等回声，从而使超声造影对病灶的分辨能力相较常规超声有所减低，因此超声造影对病灶分辨能力也并不总是优于常规超声，有一定的局限性。为此，在实际应用时，应综合病灶常规超声及超声造影表现进行病灶的定位分析。

相较于常规超声，超声造影除了能明显提高MRCC及＞15mm SRCC的检出率，还能为RCC的诊断提供更多有价值的信息，包括病灶动态增强过程及各期增强特征，有效反映病灶内部血流灌注情况[16］。以往许多研究已对RCC超声造影表现进行了深入探索，总结出一些可靠的诊断依据[3，16］，包括皮质期同步增强、达峰时明显强化、增强程度高于或等于周围肾实质、病灶内部增强不均匀、实质期快速或缓慢减退、瘤周可见假包膜等，这些征象均可提示RCC的诊断。本研究结果也显示，无论MRCC还是＞15mm的SRCC，超声造影声像图均主要表现出皮质期同步增强、达峰时明显强化、实质期快速减退的特征，与以往的研究结果相一致。以上征象的发生率在MRCC及＞15mm的SRCC之间无差异，表明这些征象的出现与病灶大小无明确相关性，是肿瘤血流灌注的固有特征，与RCC本身富血供、含有大量不成熟的薄壁血管及动静脉瘘的广泛存在密切相关。本研究中达峰时病灶不均匀增强及病灶周围假包膜的增强特征在MRCC的发生率明显低于＞15mm的SRCC，表明此两项增强特征的出现率与RCC大小有相关性。当RCC直径不断增大，其生长速度也逐渐加快，导致病灶中央部分血液供应无法满足肿瘤生长需求，易发生出血坏死[17］，超声造影时即表现为不均匀增强的特征。Jiang等[18］的研究结果也显示，当RCC逐渐增大时，病灶内部出血坏死的发生率也逐渐提高，与本组研究结果相一致。此外，超声造影时RCC的瘤周假包膜主要是肿瘤迅速生长对周围组织的压迫所形成的，多为周围受压肾实质或血管，该征象的出现可有效提示RCC的诊断且常表明肿瘤处于早期可完整手术切除[19］。有研究显示[18］，瘤周假包膜在直径2～5cm的RCC中发生率最高，其原因可能是病灶过小时占位效应不明显，周围肾组织常无明显受压表现，而病灶过大时常伴有周围组织浸润及结构破坏，假包膜显示不清。由于不均匀增强及瘤周假包膜的出现均可强烈提示RCC的诊断，因此MRCC中该征象的低发生率表明，超声造影能为＞15mm SRCC提供的特征性诊断信息较MRCC多，用于鉴别诊断时在＞15mm SRCC中的应用价值优于MRCC。

由本研究结果可知，超声造影对于MRCC鉴别诊断的应用价值相对有限，部分病灶不表现出达峰时不均匀增强以及瘤周假包膜的典型恶性征象，对于这部分病灶，超声造影仍有较大的应用价值。首先，常规超声显示不佳的MRCC，借助超声造影可对病灶准确定位并显示其内部相对富血供区域，引导穿刺活检，明确病灶病理类型，从而指导临床采取合理的治疗方案。此外，对于恶性征象明显或经穿刺证实的MRCC，可在超声造影引导下对病灶进行定位精准的手术或介入治疗。对于特殊类型患者，尤其是慢性肾功能不全或对CT及MRI对比剂过敏的患者，可用超声造影观察病灶动态血流灌注特征，或对病灶进行长期随访。由此可见，超声造影在诊断MRCC时虽然有其局限性，但其临床应用价值是值得肯定的。

综上所述，无论对于MRCC还是＞15mm的SRCC，超声造影均可明显提高病灶检出率，并在明确病灶存在的同时为其诊断提供更多有效信息。两者相比较而言，超声造影在MRCC中的应用倾向于提高病灶检出率，而在＞15mm SRCC中的应用则更倾向于提示RCC的诊断。

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