经阴道子宫肌瘤剔除术30例疗效观察

韩西娟 赵珂 齐莹莹

经阴道子宫肌瘤剔除术30例疗效观察

韩西娟 赵珂 齐莹莹

目的探讨经阴道子宫肌瘤剔除术(TVM)可行性及疗效。方法 60例确诊为子宫肌瘤,且要求保留子宫行子宫肌瘤剔除术的患者, 随机分为研究组和对照组, 各30例。研究组患者行经阴道子宫肌瘤剔除术(TVM), 对照组患者行经腹腔镜子宫肌瘤剔除术；两组均观察手术时间、术中出血量、剔除的肌瘤数、术后体温、术后肛门排气时间、手术费用、术后住院时间。结果 研究组30例患者手术均获成功, 其手术时间、术后最高体温、术后排气时间及术后住院天数与对照组比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)；而术中出血量、剔除肌瘤数及手术费用, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 对于子宫肌瘤剔除术, 经阴道手术及经腹腔镜手术, 各有其一定的优势, 但对两种术式都适合者, 经阴道手术更具有创伤小、费用低的优点, 且肌瘤残留率更低、出血更少, 其需要的器械少, 安全性高, 特别对于无腔镜手术条件的基层医院, 是一种值得推广开展的微创手术。

子宫肌瘤；剔除术；经阴道手术；微创

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤, 多发生于育龄期, 发病率达25%～30%, 临床上有相当一部分患者需手术治疗［1］。随着腹腔镜在妇科临床的广泛应用, 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成为一项常规术式, 但经阴道肌瘤剔除术因具有创伤小、出血少、腹部无切口, 优势也很明显。本院对30例子宫肌瘤患者选择经阴道行肌瘤剔除术, 取得了良好的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月～2014年6月, 经妇科检查、B超确诊为子宫肌瘤需手术治疗且要求保留子宫的患者60例, 随机分为研究组和对照组, 各30例。选择的病例为宫体大小≤12周的壁间肌瘤及浆膜下肌瘤。研究组30例患者均为经产妇, 年龄26～46岁, 平均年龄39岁, 且子宫活动度好、阴道松弛、附件无病变；其中浆膜下肌瘤9例、壁间肌瘤15例、浆膜下合并壁间者6例, 肌瘤大小(8.2±1.9)cm, B超提示肌瘤数目共计42个(其中1个21例, 2～3个9例)；1例有盆腔手术史, 2例有剖宫产史。对照组30例患者中经产妇23例, 年龄24～51岁, 平均年龄37岁, 其中浆膜下肌瘤10例、肌壁间肌瘤16例、浆膜下合并壁间者4例, 肌瘤大小(7.9±1.7)cm, B超提示肌瘤数目共41个(其中1个22例, 2～3个8例)；有剖宫产史2例, 有盆腔手术史2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)， 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前行B超检查, 了解肌瘤大小、部位、数目；新柏氏液基细胞学检测(TCT)、人乳头瘤病毒(HPV)检查排除宫颈病变；术前常规行白带常规检查, 排除急性阴道炎, 常规阴道清洁准备2～3 d。

1.2.2 手术操作 研究组：采用全身麻醉或硬膜外麻醉,取膀胱截石位(体位很重要, 特别注意使臀部超出手术台边缘约3～5 cm)。如肌瘤位于前壁或较大肌瘤位于宫体前壁,选择阴道前穹窿切口；若肌瘤位于后壁或较大肌瘤位于宫后壁, 则切开阴道后穹窿；分离间隙进入腹腔后, 触摸最大肌瘤的位置, 用单抓钳将肌瘤体拉至阴道切口处, 在瘤体部注射垂体后叶素稀释液, 切开瘤体包膜, 剥除肌瘤；如瘤体较大不易剥出, 则从中部梭状削出一部分肌瘤组织, 瘤体变小后, 肌瘤可完全剥出, 其后宫体较易翻出, 随后仔细扪触宫体, 逐个剥除其他肌瘤, 盆腔常规放橡皮引流管一根自阴道引出。

对照组：采用全身麻醉, 取头低臀高截石位, 在脐上缘做一切口, 左右下腹部取2～3个切口, 形成气腹, 放置举宫棒。在肌瘤部注射垂体后叶素稀释液后, 用单极电凝钩切开瘤体包膜, 逐个分离剥除肌瘤, 并缝合瘤腔, 剥除肌瘤采用粉碎器旋切取出。

1.3 观察指标 术中观察出血量、剔除肌瘤数、手术时间,术后观察体温、肛门排气时间、手术费用、术后住院时间。

1.4 术后随访 术后2个月到门诊复查, 了解月经、性生活情况, 并行妇科检查及B超了解子宫恢复情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况比较 两组均顺利完成手术, 无中转开腹者；术中比较各项指标, 术中出血量对照组患者多于研究组(P＜0.05)；研究组术前B超提示肌瘤共42个, 术中剔除了49个, 而对照组术前B超提示肌瘤共41个, 术中却只剔除了38个, 剔除肌瘤总数经阴道组明显多于腹腔镜组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；手术时间两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。对照组有1例因肌瘤较大且位置较深, 术中出血较多, 经多方处理未中转开腹；但有3例合并附件病变者同时在腹腔镜下得以处理。

2.2 术后情况比较 两组患者术后治疗顺利, 均顺利出院。比较各项术后指标情况：两组术后最高体温、肛门排气时间及术后住院日, 差异均无统计学意义(P＞0.05), 而住院费用对照组患者明显高于研究组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两种术式术中情况比较

表1 两种术式术中情况比较

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)剔除肌瘤数术前后差异(个)研究组3080.0±15.6 89.5±28.6+7对照组3086.6±17.8193.2±34.9-3 P P＞0.05P＜0.05P＜0.05

表2 两组术式术后情况比较

表2 两组术式术后情况比较

组别例数术后最高体温(℃)肛门排气时间(h)术后住院日(d)手术费用(元)研究组3038.1±0.622±4.85.3±0.85870.5±386.3对照组3037.9±0.821±4.25.5±1.26904.4±246.8 P P＞0.05P＞0.05P＞0.05P＜0.05

2.3 术后随访情况 术后2个月到门诊随访, 患者月经正常, 性生活如术前, 妇科检查及常规B超未发现异常。

3 讨论

子宫肌瘤剔除术是保留子宫及保存生育功能常用的手术方式, 随着医学科学的发展及人们对自身疾病治疗手段要求的提高, 做为微创手术的腹腔镜下子宫肌瘤剔除术逐渐增加；腹腔镜可以对盆腹腔内情况进行探查, 使手术者视野放大,更利于盆腹腔手术实施, 特别是合并附件病变者；但手术技术含量高增加了手术难度, 而腹腔镜采用头低臀高位, 特别是需要气腹, 对心肺功能不良患者增加了不良反应的发生［2,3］。而经阴道子宫肌瘤剥除是利用阴道这一天然腔穴进行的手术, 较腹腔镜子宫肌瘤剥除术更加体现了“微创”的优点。

腹腔镜手术时间的长短、出血量与肌瘤的大小、部位、数目有密切关系, 如肌瘤部位较深, 可造成剔除后止血及缝合困难, 甚至于造成贫血并影响术后恢复；而对于壁间＜3 cm肌瘤, 特别内突型肌瘤, 虽在手术前B超有提示, 但因未凸出宫体表面, 仍存在腹腔镜下不能发现而漏剥的可能。本文即有3例因肌瘤小而漏剥的病例, 故行腹腔镜手术者术前B超虽有提示小肌瘤, 术前一定要向患者及家属讲明, 术中因不能探及而无法剥出的可能；对于多发性肌瘤或宫后壁下部较深的壁间肌瘤, 因手术时间长、出血量多, 采用腹腔镜下不利于该类肌瘤的手术。而经阴道子宫肌瘤剔除术, 是用手直接触摸宫体, 对于术前B超未能提示的小肌瘤却容易发现,从而减少肌瘤的残留率, 降低术后肌瘤复发率。本文研究组术前B超共发现了42个肌瘤, 而术中却剔除了49个, 与对照组手术前后相比差异有统计学意义(P＜0.05)。

经阴道子宫肌瘤剔除术具有的优势有：①TVM腹部无切口, 经阴道对腹腔影响小、粘连少；②与腹腔镜手术相比,手术出血量少, 肌瘤剔除数从表1可以看出, 差异具有统计学意义(P＜0.05), 且TVM易发现较小肌瘤、不易遗漏, 特别对宫体下部内突的大肌瘤, 经阴道较经腹腔镜手术更具有优越性；对从患者经济方面考虑, 经TVM手术较经腹腔镜手术费用明显低；③对有生育要求者, TVM缝合更确切, 不留死腔, 不易形成血肿, 对日后妊娠减少并发症更有利, 而腹腔镜要求缝合技术更高； ④无需复杂器械设备。

TVM缺点：手术视野狭小、对同时合并附件病变者不易处理, 要求术者有娴熟的经阴道手术经验, 同时要求患者阴道松弛, 子宫活动度好、无粘连, 且肌瘤最好＜8 cm。

本文结果表明, 两组在手术时间、术后最高体温、肠功能恢复时间、术后住院时间, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述, 经阴道和经腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术方式各有优缺点, 临床工作医生应根据患者肌瘤数目、大小、部位、阴道松弛度、子宫活动度、是否合并附件病变及术者的经验综合考虑, 酌情选择最佳术式；但对两种术式都适应者,而TVM更具有创伤小、费用低的优点, 且肌瘤残留率更低、出血更少、无需特殊器械设备、安全性更高的特点。特别对于无腔镜手术条件的基层医院, 是一种值得推广开展的微创手术。

［1］ 余晓, 叶玲荣, 徐小敏.经阴道与腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的对照研究.中国微创外科杂志, 2010, 10(8):705.

［2］ 吕秋波, 王少为, 张毅, 等.阴式子宫肌瘤剥除术的临床研究.中国实用妇科与产科杂志, 2005, 21(1):49-50.

［3］ 沙小龙.阴式子宫肌瘤剥除术56例分析.中国误诊学杂志, 2009, 9(1):167.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.069

2014-12-29］

473132 河南南阳市油田总医院妇科

韩西娟