股内侧肌被动康复疗法治疗髌股关节紊乱所致髌股关节炎的临床研究

孙振杰 徐刚

·康复医疗·

股内侧肌被动康复疗法治疗髌股关节紊乱所致髌股关节炎的临床研究

孙振杰 徐刚

目的 观察对股内侧肌使用中低频被动神经肌肉治疗仪治疗, 加强髌骨的内侧稳定结构,缓解髌股关节载荷紊乱的临床效果。方法 80例膝关节髌股关节炎(OA)患者, 随机分为治疗组和对照组, 每组40例, 治疗组给予肌肉力量训练、本体感觉促进训练、关节活动度训练和中低频脉冲肌肉治疗仪对股内侧肌进行治疗；对照组仅给予肌肉力量训练、本体感觉促进训练、关节活动度训练, 疗程为1个月。采用美国膝关节外科学会评分系统(HSS)关节影响测定量表(AIMS)生活质量量表, 于治疗前及治疗后和治疗后的4、8、12周进行评定。结果 两组患者在治疗4、8、12周后, HSS评分及AIMS评分较治疗前均有明显变化, 差异有统计学意义(P＜0.05)。同时, 两组患者在治疗后8周, 较治疗后4周相比, 各指标均有不同程度的持续提高；治疗后12周较治疗后8周相比, HSS评分均有不同程度的下降, 但是差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后12周各组患者生活质量与治疗后8周相比没有明显变化(P＞0.05)。结论 通过对股内侧肌使用中低频被动神经肌肉治疗仪治疗, 能够加强髌骨的内侧稳定结构,缓解髌股关节的载荷紊乱, 改善髌股关节的动力性不稳定, 缓解关节面的局部高压状态, 改善患者的运动功能, 值得临床推广。

髌股关节；骨性关节炎；中低频脉冲肌肉治疗仪；康复治疗

膝关节骨关节炎(OA)是一种以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。随着人口老龄化的进展,已成为中老年人慢性残障的最常见原因之一, 在发达国家是仅次于心血管疾病的慢性致残疾病［1］。在膝关节骨关节炎病例中, 以髌股关节骨关节炎发病率最高, 而且有年轻化的趋势, 常常以膝前疼痛为首发症状。针对其病因的研究中, 对股四头肌的探讨开始最早, 资料也最多, 并提示了股四头肌对于膝关节有保护作用, 与膝关节骨关节炎的发生有密切关系［2,3］。髌股关节的紊乱包括静力性和动力性紊乱, 其中动力性紊乱存在股内、外侧肌肌力不平衡的因素, 多为股内侧肌萎缩造成髌骨向外侧偏移［4］。以往的治疗多集中于对外侧髌骨支持结构的各种松解方法, 虽然取得了一定的临床疗效, 但同时也暴露出术后易引起股四头肌力量下降的弊端［5,6］。因此, 在治疗中加强股内侧肌的肌力, 从而达到股内、外肌力的平衡, 应当是一种新的治疗思路。本课题旨在通过对股内侧肌使用中低频被动神经肌肉治疗仪治疗, 加强髌骨的内侧稳定结构, 缓解髌股关节载荷紊乱, 为髌股关节炎的治疗探索一种新的治疗方法, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1～12月来北京市第六医院骨科就诊的膝关节髌股关节炎患者80例, 其中男23例, 女57例；年龄36～79岁, 平均年龄54岁；左膝21例, 右膝34例,双膝25例；病程1个月～17年, 平均病程(32.42±11.50)个月；将全部患者采用随机数字表法分为治疗组和对照组, 每组40例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 入选标准 患者均有不同程度的膝关节前部疼痛的症状, 于上、下楼梯、坐位站起或下蹲时疼痛明显, 股四头肌抗阻力试验阳性；髌股研磨实验阳性；临床诊断为膝关节髌股关节炎；X-线分期为1～3期的早中期病例。参照2007年中华医学会骨科学分会制订的膝关节OA的诊断标准［7］,①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线检查示髌股关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液清亮、黏稠, 白细胞(WBC)＜2000个/ml；④年龄＞40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音或摩擦感。符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条可诊断膝关节髌股关节炎；疼痛影响睡眠, 7分≥VAS＞3分；就诊前2周未系统采取任何干预措施；评分认知功能正常；愿意接受膝关节功能检查及相关的问卷调查。

1.2.2 排除标准 VAS≤3分或VAS＞7分；各类风湿、类风湿性关节炎或其他膝关节疾病；严重的心、脑、肺、肾疾病患者；各类骨折、关节置换术患者；身体极度虚弱者。

1.3 治疗方法 全部患者均辅以美国老年学会制定的骨关节炎运动处方, 加强股四头肌及本体感觉锻炼［8］；全部患者在治疗前及全部治疗结束时均给予包括减少负重、尽量避免蹲起动作、教给正确的起坐姿势、心理疏导等健康宣教。治疗组采用DL-C Ⅱ中频神经肌肉治疗仪, 刺激股内侧肌, 25～30 min/次；输出频率为1500～2000 Hz。所有治疗1 次/d,连续治疗5 d休息2 d, 共进行4周。

1.4 观测指标及方法 两组患者均于治疗开始前和开始后4、8、12周随访并记录相关数据。采用1989年HSS［9］对患者膝关节功能进行评定；采用Meenan的AIMS［10］对患者生活质量进行评定。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示, 采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者共79例完成全部随访, 治疗组1例未完成。患者HSS及AIMS评分治疗前后变化情况见表1, 表2。

2.2 两组患者在治疗4、8、12周后, HSS评分及AIMS评分较治疗前均有明显变化, 组内对比差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组在治疗后4、8、12周, 较对照组的HSS评分均有明显变化, 差异有统计学意义(P＜0.05)。而治疗组在治疗后4、8周的AIMS评分较对照组无明显优势, 差异无统计学意义(P＞0.05)。同时, 两组患者在治疗后8周, 较治疗后4周相比, 各指标均有不同程度的持续提高；治疗后12周较治疗后8周相比, HSS评分均有不同程度的下降, 但是差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗12周各组患者生活质量与治疗8周相比没有明显变化, 差异有统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者HSS关节影响测定量表评分比较

表1 两组患者HSS关节影响测定量表评分比较

注：治疗4、8、12周后与治疗前比较,aP＜0.05；与对照组比较,bP＜0.05

组别例数治疗前治疗后4周治疗后8周治疗后12周对照组 4061.66±10.3767.47±9.45a76.47±12.64a72.37±10.15a治疗组3961.54±12.40 80.56±9.88ab85.63±11.79ab82.30±11.03ab

表2 两组患者AIMS生活质量量表评分比较

表2 两组患者AIMS生活质量量表评分比较

注：治疗后4、8、12周后与治疗前比较,aP＜0.05

组别例数治疗前治疗后4周治疗后8周治疗后12周对照组4027.71±5.3134.59±4.03a37.74±4.98a35.70±6.07a治疗组3927.75±4.9835.24±3.53a38.92±5.01a39.22±5.95a

3 讨论

随着我国社会老龄化进程的不断加剧, 老年性骨关节病发病率逐年升高, 并越来越成为严重的社会问题。在我国骨关节炎的发病率已经超过5%, 按13亿人口计算, 骨关节炎患者约有6500万, 已成为中老年人慢性残障的最常见原因之一, 仅次于心血管疾病［1］。有数据表明, 骨关节炎患者劳动力丧失比率高达53%。本病会大大降低患者的生活质量,影响患者的身心健康, 甚至会减短患者的寿命。因此, 正确认识骨关节炎的病因和发病机制, 积极、有效地针对病因进行治疗, 将大大降低晚期病例的发生。

在膝关节骨关节炎病例中, 以髌股关节骨关节炎发病率最高, 而且有年轻化的趋势, 常常以膝前疼痛为首要原因。其首要病因是髌股关节的载荷紊乱, 即髌骨在股骨滑车关节内的运动轨迹的不稳定。生物力学及影像学技术的进步, 以及临床检测手段的多样化, 使人们逐渐认识到髌股关节退行性改变多由于髌股关节适合不良或髌骨力线不正造成髌骨不稳所致, 如髌骨偏移、髌骨倾斜、髌骨高位、髌骨半脱位等。膝关节结构力线的异常, 包括Q角增大以及膝内、外翻, 膝反屈和一些先天因素, 如股骨髁的发育不良、继发变形或股骨外髁形状异常等, 均会导致作用于髌骨的拉应力失常, 以致出现髌骨运动轨迹异常, 使髌骨处于不稳定状态；它们是导致髌股关节静力性不稳定的原因, 亦是晚期病例的共同特点, 而且是目前国内外同道研究较多的领域。针对上述病因的治疗, 往往需要通过手术矫正。但在疾病的早期, 大多数患者很难接受手术治疗, 使病情迁延, 严重影响关节功能和生活质量。通过本科前期相关课题的研究发现, 膝关节髌股载荷紊乱, 还存在着髌骨动力性不稳定的情况(静态状态下屈膝30°位髌骨轴位片显示髌股和谐角正常, 但是让患者收缩股四头肌后再拍片, 则显示髌股和谐角异常, 髌骨向外侧呈半脱位倾向)［4］, 这是由于股四头肌的内外侧头即股外侧肌和股内侧肌力量不平衡所致。在前期的研究中, 动力性髌骨不稳定约为髌股关节紊乱的2/3, 因此有理由相信针对髌股关节动力性不稳定的病因治疗, 将为膝关节髌股关节炎的治疗带来新的、可靠的疗效。虽然针对髌骨外侧支持结构的各种松解方法, 在改善髌股关节动力性不稳定方面有一定的临床疗效, 但同时也暴露出术后易引起股四头肌力量下降的弊端［5, 6］。

股四头肌是伸膝装置的动力来源。Slemenda等［2］通过流行病学研究, 检测了没有患膝关节骨关节炎人群的初始股四头肌肌力, 2.5年后, 一部分人发生了膝关节骨关节炎, 回顾分析发现发生骨关节炎者较没发生骨关节炎者的初始肌力小18%, 提示股四头肌对膝关节有保护作用。另外, 股四头肌肌力变化还与疼痛和功能障碍密切相关, 增强股四头肌肌力可以缓解膝关节骨关节炎症状［3］。由此可知, 股四头肌肌力减退、肌肉萎缩是膝关节骨关节炎中最常见、最早发生的临床征象, 也是骨关节炎形成的一个危险因素, 因此加强股四头肌肌力可明显地改善症状和功能受限的程度［12］。单纯增加股四头肌的肌力, 虽然能够在膝关节骨关节炎的早期防治中发挥积极的作用, 但是, 很显然并不能改善股内侧肌和股外侧肌的失衡。因此, 更有针对性地加强股内侧肌的肌力,才能更好地改善由于股内侧肌萎缩造成的髌股关节的动力性不稳定。

中频神经肌肉治疗仪, 采用仿人体肌纤维动作电位波形,通过电极作用于人体表皮、肌肉、神经运动点、病灶等部位,增强局部血液、淋巴等微循环, 达到消炎、止痛的功能；并且通过被动训练增加肌张力, 治疗肌萎缩同时恢复部分失神经功能；因此能够有效增强肌肉的营养补给, 加速病变肌体的康复。

本研究中, 两组患者在治疗4、8、12周后, HSS评分及AIMS评分较治疗前均有明显变化, 组内对比差异有统计学意义(P＜0.05)。表明加强股四头肌力量能明显改善髌股关节炎的症状, 这与前述文献的研究结果吻合。治疗后4、8周与治疗前相比, HSS评分治疗组与对照组比较, 评分提高更为显著(P＜0.01)。表明中频神经肌肉治疗仪对提高肌肉力量有可靠的疗效, 同时也可以证实改善股内、外侧肌的肌力平衡, 对改善髌股关节的载荷稳定, 从而缓解症状是有显著效果的。两组患者在治疗后8周, 较治疗后4周相比, 各指标均有不同程度的持续提高；治疗后12周较治疗后8周相比, HSS评分虽有不同程度的下降, 但是, 差异无统计学意义(P＞0.05)。表明, 提高肌力的效果是可持续的。治疗组在治疗后4、8周的AIMS评分虽较治疗前有明显提高, 但与对照组无明显优势(P＞0.05)。治疗12周各组患者生活质量与治疗8周相比没有明显变化(P＞0.05)。考虑是生活质量除了与膝关节功能状态相关, 还可能与关节功能改善后心理、社会环境的变化等多重稳定因素相关, 是更加复杂的评定体系。

以上结果证明, 对于膝关节髌股关节炎的治疗无论对照组和治疗组都是有效的；但是, 联合应用中频神经肌肉治疗仪治疗可以明显提高治疗效果。这种疗效不仅体现在改善患者膝关节功能状态上, 也体现在提高膝关节炎患者的生存质量上。在一定时间内(8周), 疗效随治疗时间的延长而增加；但随着随访时间的延长, 两组的HSS评分均有下降。但是,患者生存质量变化却不明显。考虑为肌肉力量在康复训练后的一种废用性的下降, 因此, 康复训练应当是长期的周期性的方式。

综上所述, 通过对股内侧肌使用中低频被动神经肌肉治疗仪治疗, 能够加强髌骨的内侧稳定结构, 缓解髌股关节的载荷紊乱, 改善髌股关节的动力性不稳定, 缓解关节面的局部高压状态, 改善患者的运动功能。是一种针对早期髌股关节骨关节炎的有效的保守治疗方法, 值得临床推广。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.192

2014-12-29］

100007 北京市第六医院骨科(孙振杰), 理疗科(徐刚)