切开复位植骨结合钢板内固定对跟骨粉碎性骨折的临床效果评估

张坤和 黄黎 王理德

切开复位植骨结合钢板内固定对跟骨粉碎性骨折的临床效果评估

张坤和 黄黎 王理德

目的 探讨跟骨粉碎性骨折患者采用切开复位植骨结合钢板内固定治疗的临床疗效。方法 跟骨粉碎性骨折患者63例, 采用切开复位植骨并结合钢板内固定治疗方案, 术后比较跟骨粉碎性骨折中不同骨折类型患者的恢复效果及记录有无合并并发症的存在, 并对结果进行讨论分析。结果63例患者均获得随访, Ⅱ型及Ⅲ型的预后良好程度均大于Ⅳ型(P＜0.05)。Ⅱ型相比较Ⅲ、Ⅳ型术后并发症的发生率更低(P＜0.05)。所有患者术后与术前Gissane夹角、Bohler角比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 应用切开复位植骨结合钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折其临床恢复效果与骨折类型有直接关系,Ⅱ型骨折最适合, 而Ⅲ型和Ⅳ型骨折相对适应。整体效果良好, 值得推广。

内固定；切开复位；跟骨粉碎性骨折；钢板

在足部的常见骨折中, 跟骨粉碎性骨折约占40%～60%［1］。由于其功能和作用比较特殊, 在以往的治疗上被认为比较困难, 功能的恢复比起其他类型的骨折差［2］。由于手术技术的深入认识, 现在该病可以得到非常明显的治疗效果。作者自2006年陆续采用切开复位植骨结合钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折的患者63例, 效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年10月～2012年2月本院收治的跟骨粉碎性骨折患者63例, 年龄21～59岁, 平均年龄(35.5±3.5)岁；受伤日期至手术时间跨度4～14 d, 平均跨度6 d；所有入选的患者均为单足骨折, 骨折类型按照Sanders分类：Ⅱ型20例, Ⅲ型31例, Ⅳ型12例；受伤原因：坠落伤23例, 交通事故伤30例, 其他原因10例。

1.2 术前准备 患者用石膏进行固定, 抬高受伤肢体, 冷敷36～48 h, 之后改用消肿及热敷, 完善相关术前必需检查, 确定骨折具体分型并积极行手术治疗。

1.3 手术方法 麻醉采用全身麻醉或腰麻联合硬膜外麻醉。所有患者采用患侧卧位, 患肢束止血带。于足跟部“L”字型切口, 按结构切开, 起于外踝上方两指高, 终于第五趾骨基部近侧一指处。分离过程注意保护肌腱及相应血管神经。复位和调整跟骨时注意要纠正相应破碎导致骨体的异常大小。经C型X线透视复位满意后, 辅以合适的钢板进行内固定, 缝合留置引流片, 术后加压包扎。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 本文中所有病例术后均成功随访6～18个月, 除1例由于人为因素出现再次交通事故外, 其余全部正常愈合。根据Maryland相关评估标准［3］：经过统计, Ⅱ型及Ⅲ型的预后良好程度均大于Ⅳ型(P＜0.05)。见表1。

2.2 经过统计, Ⅱ型相比较Ⅲ型及Ⅳ型术后并发症的发生率更具有优势(P＜0.05)。见表2。所有患者均在术前及术后拍摄跟骨侧轴片, 术前Gissane夹角平均为(103±6)°, 而术后为(125±3)°；Bohler角术前平均为(9.8±1.7)°, 术后为(31.0±1.1)°；术后与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 骨折类型与恢复程度例数比较［n(%), %］

表2 骨折类型与术后并发症例数比较［n(%)］

3 讨论

长期以来, 跟骨粉碎性骨折的治疗一直在手术与保守之间波动, 无法达成一个有效的既定方案［1,2］。其治疗的关键在于恢复受损足部的正常生物力学结构特点和功能［3-5］, 即Bohler角和Gissane角度及距下关节的重建及跟骨的长度、宽度、高度的定位［6,7］。

本文中所有手术患者术后随访6～18个月, 无内固定松动或出现断裂的现象。根据Maryland相关评估标准, 恢复优50例, Ⅱ型19例, Ⅲ型26例, Ⅳ型5例；恢复良8例, Ⅱ型1例, Ⅲ型3例, Ⅳ型4例；恢复可3例, Ⅱ型0例, Ⅲ型1例,Ⅳ型Ⅰ例；恢复差2例, Ⅲ型及Ⅳ型各1例。经统计, Ⅱ型骨折患者恢复优良例数占100.0%, 而Ⅲ型骨折患者恢复优良例数占93.5%, Ⅳ型患者恢复优良例数占75.0%, Ⅱ型及Ⅲ型的预后良好程度均大于Ⅳ型, 差异有统计学意义(P＜0.05)。此外, Ⅲ型术后感染4例, 术后伤口延迟愈合4例；Ⅳ型术后1例伤口延迟愈合, 2例术后感染。经统计, Ⅱ型相比较Ⅲ、Ⅳ型术后并发症的发生率更具有优势(P＜0.05)。相应患者的术前Gissane夹角平均为(103±6)°, 而术后为(125±3)°；Bohler角术前平均为(9.8±1.7)°, 术后则为(31.0±1.1)°。

根据作者经验, 针对跟骨的外侧缘“L”型切口, 在能充分暴露伤口的情况下尽量缩小切口的大小。此外, 切口上缘距离外踝的隆凸面尽量靠近, 以不过一指高度为宜。作者认为, 大部分的跟骨粉碎性骨折患者可以使用切开复位及钢板内固定等治疗, 但是并不是所有的跟骨粉碎性骨折的患者都能一律使用, 部分患者情况属于严重的关节内骨折, 内外侧足壁均被完全破坏, 跟骨的后关节面被严重的压缩, 这种情况单纯用钢板螺钉很难保证能有效且稳定的固定, 常常导致术后不同时间段的丢失。术后恢复的早期中期容易引起距下关节面创伤性关节炎症, 造成临近关节发生生物力学改变。如有必要, 可改用跟骨锁定钢板加以辅助。

［1］ 彭庋辉, 李虹玲, 马仕祥.切开复位解剖钢板内固定治疗跟骨关节内骨折.实用骨科杂志, 2011, 17(5):467-469.

［2］ 崔明宇, 乔添柱, 沈建辉, 等.切开复位跟骨锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的体会(附28例病例分析).中外健康文摘, 2012, 9(20):281-282.

［3］ 袁竹柳.粉碎性跟骨骨折手术内固定治疗分析.河南外科学杂志, 2012, 18(2):96-97.

［4］ 黄利斌.跟骨粉碎性骨折的手术治疗.中国医药指南, 2011, 9(28):267-268.

［5］ 张鸿雁, 韩树铭.手术治疗跟骨粉碎性骨折.临床骨科杂志, 2011, 14(6):656.

［6］ 董胜利, 杨杰.锁定钢板治疗跟骨关节内粉碎性骨折18例疗效观察.山东医药, 2011, 51(17):106-107.

［7］ Jain S, Jain AK, Kumar I.Outcome of open reduction and internal fixation ofintra-articular calcaneal fracture fixed with locking calcanealplate.Chinese Journal of Traumatology, 2013, 16(6):355-360.

Evaluation of clinical effects of open reduction implantation combined with steel plate internal fixation in the treatment of calcaneal comminuted fracture

ZHANG Kun-he, HUANG Li, WANG Li-de.Guangdong Jiangmen City Xinhui Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangmen 529100, China

Objective To explore the clinical effect of open reduction implantation combined with steel plate internal fixation in the treatment of calcaneal comminuted fracture.Methods Combination treatment by open reduction implantation and steel plate internal fixation was applied for 63 patients with calcaneal comminuted fracture.Comparisons were made on the recovery effect between those patients and other patients with different types of calcaneal comminuted fracture.The complications were recorded, and the research results were analyzed.Results Follow-up was carried on for all the 63 cases.The prognosis of type Ⅱ and Ⅲ were better than that of type Ⅳ (P＜0.05).The incidence of complications was lower in type Ⅱ than in type Ⅲ and type Ⅳ (P＜0.05).There were statistically significant differences of Gissane angle and Bohler angle before and after treatment in all the cases (P＜0.05).Conclusion The application of open reduction implantation combined with steel plate internal fixation in the treatment of calcaneal comminuted fracture has varied clinical recovery effect, which is related to different fracture types.Type Ⅱ is the most suitable one, while type Ⅲ and type Ⅳ are comparably suitable.This method has overall good effect, and is worth promotion.

Internal fixation; Open reduction; Calcaneal comminuted fracture; Steel plate

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.012

2014-09-23］

529100 广东江门市新会中医院