异时性双侧原发三阴乳腺癌一例报告并文献复习

赵丽丽，张春生，吴红卫



异时性双侧原发三阴乳腺癌一例报告并文献复习

赵丽丽，张春生，吴红卫

三阴乳腺癌；基因检测；复发转移；抗肿瘤联合化疗方案

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均位居女性恶性肿瘤首位[1]。三阴乳腺癌是乳腺癌的一种特殊亚型，其雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2(HER2)，具有治疗手段受限、易复发转移，预后差等特点。由于三阴乳腺癌患者雌激素及孕激素受体均为阴性，因此乳腺癌内分泌治疗效果不佳，目前亦无针对这一亚群患者的特定分子靶向药物。笔者现报道一例三阴乳腺癌的诊治经过，结合相关文献，探讨如下。

1 病例资料

女，43岁，未绝经，主因左乳腺癌术后3年、右乳腺肿物3个月入院。缘于3年前无意发现左乳腺肿块，杏核大小。遂来我院就诊，查体见左乳内上象限皮下肿块、质硬、无触痛。行乳腺彩超检查示左乳腺内上象限约11点处见一低回声，大小1.5 cm×1.0 cm，彩色血流丰富，门诊以左乳腺结节性质待定收入院，于我院普通外科住院行左乳腺结节切除术，术中左乳腺结节冰冻病理为癌结节，遂行左乳腺癌根治术，术后病理示：左乳腺浸润性癌，淋巴结转移1/23，肿块大小为1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm，病理分期为pT1N1M0，免疫组化提示：ER、PR、Her-2阴性(图1)，临床诊断为三阴性乳腺癌。患者于术后第28天开始行多西他赛+表阿霉素+环磷酰胺(DEC方案)辅助化疗6个周期，整个化疗过程平稳，出现Ⅰ～Ⅱ度胃肠道反应和Ⅰ度骨髓抑制。化疗结束后患者未接受其他治疗。2年前患者自觉左胸壁胀痛来院就诊，查体见左胸壁可触及多个肿块，最大径约为黄豆大小、色红、皮温升高、未破溃、有压痛，经肿块穿刺活检及免疫组化提示：ER、PR、Her-2、CK5/6阴性，Ki67(25%)、P53阳性(图2)，临床诊断为左乳腺癌术后左侧胸壁复发转移，首次疾病无进展生存期(PFS)为8个月。应用长春瑞滨+希罗达(NX)方案一线解救化疗4个周期，同时联合左胸壁、左腋下、左锁骨区放射治疗，照射剂量为50 Gy。在2个周期同步放化疗后，疗效评价为部分缓解(PR)，在4个周期同步放化疗后，疗效评价为完全缓解(CR)。因患者出现IV度骨髓抑制未予继续治疗。

图1 左侧乳腺癌免疫组化结果(SP×400)

A.ER阴性；B. PR阴性；C.HER-2阴性

图2 左侧胸壁肿块免疫组化结果(SP×400)

A. ER阴性；B. PR阴性；C.HER-2阴性

3个月前于上级医院复查乳腺彩超提示右乳腺乳晕下方、右腋下、右锁骨上多处低回声，乳腺肿物穿刺病理提示：乳腺可见癌细胞，提示乳腺癌复发。遂行右乳腺病灶活检组织抗肿瘤药敏检测，结果提示吉西他滨+紫杉醇(GT方案)敏感性高，遂给予GT方案进行4个周期新辅助化疗，在第2周期和第4周期后分别复查彩超提示病灶大小均进行性缩小，根据RECIST v1.0实体瘤评价标准，评价为疾病稳定。现患者为求手术治疗就诊，于我院普通外科行右乳癌改良根治术，术后病理示：浸润性导管癌Ⅱ级，腋尖淋巴结癌转移2/4，腋窝淋巴结癌转移5/18，结合免疫组化结果(图3)，提示为右乳原发性三阴乳腺癌。临床诊断为异时性双侧原发三阴乳腺癌。术后行GT方案化疗2个周期，同步给予右胸壁及右锁骨上区放疗，剂量为50 Gy。术后第7个月发现右胸壁弥漫潮红，表面可见多个米粒大小结节，局部见水泡形成，临床诊断为胸壁复发，未发现骨转移及器官转移，行NX方案化疗6个周期，右胸壁潮红消失，表面结节消失，局部水泡结痂，继续给予卡培他滨维持治疗(1250 mg/m2，d1～14，21 d为1周期)，现已完成4个周期，疗效评价为CR。

2 讨论

双侧原发性乳腺癌发病率低，临床上将两侧乳腺癌发生时间间隔6个月以内者称为同时性发生，间隔时间超过6个月称为异时性发生。双侧原发性乳腺癌治疗的关键在于尽早确诊第二原发乳腺癌，并与第一原发癌的转移癌相鉴别。由于双侧原发性乳腺癌不同于转移癌，并非处于疾病晚期，因而临床治疗与单侧乳腺癌相似，预后主要取决于病理分期和其生物学行为[2]。目前，有关双侧原发性三阴乳腺癌报道较少，国内研究者庄新荣等[3]发现双侧原发性乳腺癌第一癌中，三阴乳腺癌≤50岁者明显多于其他亚型，第一癌与第二癌间，三阴乳腺癌具有较好的一致性，三阴乳腺癌及两癌间隔时间短的双侧原发乳腺癌其两侧分子亚型具有较好的一致性。

图3 右侧乳腺癌免疫组化结果(SP×400)

A. ER阴性；B. PR阴性；C. HER-2阴性；D. P53阳性；E. Ki-67 30%

本例患者术后PFS仅为8个月，但在化、放疗后达到完全缓解，随后又多次出现复发，证实了三阴乳腺癌高复发转移率、高化疗敏感性等特殊的生物学行为特征。同时，三阴乳腺癌进展极其迅速，患者在诊断右侧原发性乳腺癌时伴随了多处淋巴结转移，而新辅助化疗在降低肿瘤分期方面的作用为患者创造了手术切除的机会。目前，蒽环类、紫衫类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨以及铂类均是三阴乳腺癌新辅助化疗的常用药物，氟尿嘧啶类也具有一定疗效[4-6]，但可获得的病理完全缓解率波动幅度较大[7-8]，故根据药敏结果制定用药方案不仅可以提高新辅助化疗疗效，也为术后进一步治疗提供了药物选择的指导性依据。

本例患者在左乳三阴性乳腺癌2年后出现原发性右乳三阴性乳腺癌，临床极为少见。对于这种双侧原发性三阴乳腺癌，国外研究者发现双侧乳腺癌后再出现第三种非乳腺区恶性肿瘤(如卵巢癌等)的可能性与患者基因的表达情况相关，有必要进一步行基因检测以提高患者预后[9-17]。

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115003 辽宁 营口，营口市中心医院肿瘤科

吴红卫，Email：doctor_whw2014@163.com

R737.9

B

2095-140X(2015)03-0114-03

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.03.028

2014-09-16 修回时间：2014-12-16)