肥厚型梗阻性心肌病化学消融后急性期Tp-Te间期和Tp-Te/Q-T的变化

何玮 陈长曦 孙丽卿 周浩 李晟 计光 黄伟剑

肥厚型梗阻性心肌病化学消融后急性期Tp-Te间期和Tp-Te/Q-T的变化

何玮 陈长曦 孙丽卿 周浩 李晟 计光 黄伟剑

目的探讨肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）化学消融后急性期Tp-Te间期和Tp-Te/Q-T的变化。方法13例（男性3例，女性10例）HOCM患者行经皮酒精室间隔消融术治疗，分别于术前和术后行超声心动图和心电图检测。结果室间隔厚度和左心室质量指数消融术后较术前明显降低[分别为（18．08±2．02）mm、（20．77±2．39）mm；（186．56±58．30）g/m2、（208．79±72．76）g/m2]，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。Tp-Te间期、Tp-Te/Q-T和Tp-Te/Q-Tc在消融术后24h及3～5d较术前降低[Tp-Te间期术前（136．15±7．12）m s，术后24h（129．23±9．76）m s，术后3～5d（128．08±10．11）m s；Tp-Te/Q-T术前0．32±0．03，术后24h 0．29±0．03，术后3～5d 0．29±0．03；Tp-Te/Q-Tc术前0．30±0．03,术后24h 0．27± 0．02,术后3～5d 0．27±0．03]，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。结论HOCM室间隔消融术后急性期Tp-Te间期、Tp-Te/Q-T和Tp-Te/Q-Tc明显缩短。

肥厚型梗阻性心肌病；Tp-Te间期；Tp-Te/Q-T；Tp-Te/Q-Tc；化学消融

Tp-Te间期（Tp-Te）是指T波顶峰至T波终末的时间。Tp-Te间期和Tp-Te/Q-T比率对恶性心律失常发生风险的评估有重要的临床意义。肥厚型心肌病是一种临床较常见的遗传性心肌病，患病率为0.2%，是青少年及运动员猝死的主要病因之一。Tp-Te和肥厚型心肌病的相关性研究报道较少。有研究发现肥厚型非梗阻性心肌病患者Tp-Te间期和Tp-Te/Q-T显著延长，且Tp-Te/Q-T与室性心律失常相关[1-2]。本研究探讨肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）经皮室间隔化学消融术（PTSMA）后Tp-Te间期和Tp-Te/Q-T的变化，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料回顾性分析2005年9月至2013年10月在我院心内科住院且确诊为窦性心律的HOCM患者，排除合并预激综合征、服用可达龙、索他洛尔等影响Q-T间期和Tp-Te间期的药物及术后安装起搏器的患者后共13例，其中男性3例，女性10例，年龄19～76（58.15±18.86）岁。纳入标准：按照PTSMA治疗专题组提出的手术指征选择病例：（1）超声心动图证实符合HOCM的诊断标准，梗阻位于室间隔基底段，并有与二尖瓣前叶收缩期前向运动征相关的左心室流出道梗阻，室间隔厚度≥15mm；（2）有明显的临床症状，且乏力、心绞痛、劳累性气短、晕厥进行性加重，药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用；（3）有创左心室流出道压力阶差静息时≥50mmHg和（或）应激时≥70mmHg；（4）冠状动脉造影间隔支动脉适于行PTSMA[3]。PTSMA步骤参考PTSMA治疗专题组提出的手术步骤[3]。

1.2 方法使用日本光电9130K心电图仪，记录PTSMA术前、术后24h内及术后3～5d的心电图，走纸速度：25mm/s，定标电压：10.0mm/mV。所有心电图由1名医师用分规手工测量所有胸导联3个周期的Q-T间期以及Q-Tp间期（QRS波群起点至T波波峰顶点），取其平均值。Tp-Te间期=Q-T间期－Q-Tp间期。采用Bazett公式计算校正的Q-T间期（Q-TC=Q-T/R-R）。计算Tp-Te间期、Tp-Te/ Q-T比率和Tp-Te/Q-TC比率。T波峰值低于1.5mV或者双峰的不测量。采用惠普5500彩色多普勒超声检测患者术前及术后急性期（2～14d）舒张期室间隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）及左心室舒张末期内径（LVEDd），左心室质量（LVM）（g）＝1.04（[IVST＋LVPWT＋LVEDd）3－LVEDd3]-13.6。体表面积（BSA）=0.0061×身高（cm）＋0.0128×体重（kg）-0.1529。左心室质量指数（LVMI）（g/m2）=LVM/ BSA。

1.3 统计学处理采用SPSS16.0统计软件，计量资料以表示，PTSMA手术前后比较采用配对样本t检验；各因素间的相关分析采用直线相关性分析。

2 结果

2.1 化学消融情况所有患者术后压力阶差均下降50%以上。术后无一例发生完全性左束支传导阻滞，发生完全性右束支传导阻滞3例（23.08%）。平均消融（1.81±0.79）支间隔支，无水酒精使用量（3.85±1.93）m l。化学消融前后超声心动图各参数的比较见表1。

由表1可见，PTSMA术后压力阶差、LVMI和IVST较术前均降低（P＜0.01或0.05），而LVPWT手

术前后差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 HOCM者化学消融前后心电图各参数比较见表2。

表1 HOCM者化学消融前后超声心动图各参数的比较

表2 HOCM者化学消融前后心电图各参数的比较

由表2可见，PTSMA术后24h及术后3～5d Tp-Te间期、Tp-Te/Q-T和Tp-Te/Q-TC均较术前缩短（P＜0.01或0.05），而Q-T间期、P-R间期和QRS时间较术前延长（均P＜0.01），Q-T间期在术后3～5d较术后24h更长（P＜0.05），但Q-TC间期手术前后差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 Tp-Te间期与Tp-Te/Q-T、IVST的相关性分析Tp-Te间期与Tp-Te/Q-T和IVST无明显相关性（r=2.06、1.95，均P＞0.05）。

3 讨论

HOCM约占肥厚型心肌病的25%，主要病理生理特点是心室肥厚、左心室流出道压力阶差、舒张功能异常、心肌缺血和心律失常。目前对HOCM的治疗除了常规药物治疗外，非药物治疗主要为外科手术和PTSMA。Tp-Te间期变化是T环形状改变的结果，Tp-Te间期是可用来间接测定人体心室跨壁复极离散度的无创指标。Tp-Te间期延长是心室复极离散度增加的表现，代表着心室易损期增宽，更加容易发生折返，增加恶性心律失常发生的风险。Tp-Te间期对预测恶性心律失常的发生具有重要的临床价值，如应用于Brugada综合征和心肌梗死等[4]。

本研究发现HOCM患者PTSMA术后24h及3～5d的Tp-Te间期、Tp-Te/Q-T和Tp-Te/Q-TC均较术前明显降低。Tp-Te间期与室性心律失常的发生有一定相关性[5]。我们既往发现肥厚型非梗阻性心肌病患者Tp-Te间期、Tp-Te/Q-T及左心室厚度可能与室性心律失常的发生密切相关[2]。张明等[6]对34例PTSMA术后患者随访3.5年发现PTSMA术能明显减少室性期前收缩、短阵室性心动过速和其他恶性心律失常的发生。Cuoco FA等[7]发现在植入植入型心律转复除颤器（ICD）一级预防的HOCM患者中，PTSMA术后ICD放电未增加反而减少。有荟萃分析入选19个PTSMA研究，共入选2 207例HOCM患者，显示PTSMA术后猝死风险降低[8]。上述报道的HOCM患者PTSMA术后室性心律失常及猝死减少，可能与PTSMA术能减轻梗阻并改善重构有关，但具体机制不清。我们推测PTSMA术后HOCM患者机械性梗阻减轻、心肌肥厚不一致得到改善，这些变化可能使心肌电生理发生改变，从而降低心室复极跨壁离散度，缩短Tp-Te间期，因此一定程度上减少了室性心律失常的发生，但仍有待进一步研究证实。

本研究观察到HOCM患者PTSMA术后24h内及术后3～5d Q-T间期、P-R间期和QRS时间均延长且有统计学意义，Q-T间期在3～5d较24h内更长，但Q-TC间期手术前后差异无统计学意义。这与Guo H等[9]对26例行PTSMA的HOCM研究结果类似，但该研究主要是探讨术后非急性期（第3天和术后3年)的心电图变化。消融术后Q-T间期延长可能与消融术后QRS时间延长有一定关系。本研究发生完全性右束支传导阻滞仅3例（23.08%），低于文献报道的平均发生率46%[10]。

HOCM患者PTSMA术后IVST明显减少，与国内外文献报道一致。但Tp-Te间期、Tp-Te/Q-T和IVST无明显相关性。我们既往研究发现在肥厚型非梗阻性心肌病患者Tp-Te/Q-T与IVST/LVPWT相关[2]，但本研究未发现在HOCM患者Tp-Te/Q-T与IVST相关，可能是本文的研究病例数偏少、入选的患者不同、消融术后急性期水肿坏死等各种因素影响了各指标与IVST的关系。

本研究为PTSMA术改善HOCM预后的机制提供了新的思路和方法。但观察例数有限，未做术后1个月、1年或更长时间的观察，男性病例偏少，故相关结论尚需大量深入研究等佐证。

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The changes of Tp-Te Interval and Tp-Te/Q-T soon after chem ica l ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy

HE Wei,CHEN Changxi,SUN Liqing,et al.
Department of Cardiovascular Center,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325003，China

HEWei,E-mial:ccxx981166@163.com

Objective To observe the changes of Tp-Te interval and Tp-Te/Q-T after chem ical ab lation in hypertrophic obstructive cardiom yopathy(HOCM)．Methods 13 patients(3 ma le,10 fema le)w ith HOCM underwent percu taneous alcohol sep ta lab lation．Echocard iog raphy and elec troca rd iog ram w ere perform ed before and after ab lation Results Interventricular sep tum thickness and left ven tricular mass index were significantly dec reased from 20．77± 2．39mm and 208．79±72．76g/m2be fore to 18．08±2．02mm and 186．56±58．30g/m2after ab lation,respectively(all P＜0．05)．Tp-Te interval,Tp-Te/Q-T and Tp-Te/Q-Tc dec reased significan tly from 136．15±7．12m s,0．32±0．03 and 0．30± 0．03 before p rocedure to 129．23±9．76m s,0．29±0．03 and 0．27±0．02 at24h,to 128．08±10．11m s,0．29±0．03 and 0．27± 0．03 3 to 5 days after p rocedu re,respec tively(all P＜0．05)．Conclusion Tp-Te interval,Tp-Te/Q-T and Tp-Te/Q-Tc reduce significantly soon after sep talab lation in HOCM．

Hypertrophic obstructive cardiomyopathy;Tp-Te interval;Tp-Te/Q-T;Tp-Te/Q-Tc; Chem icalab lation

2014-09-01）

（本文编辑：马雯娜）

325003温州医科大学附属第一医院心脏中心

何玮，E-mail：ccxx981166@163.com