心肌梗死左主干病变患者介入术前心电图表现特点

胡金平 孔宝青 陈向东

心肌梗死左主干病变患者介入术前心电图表现特点

胡金平 孔宝青 陈向东

左主干闭塞所导致的急性心肌梗死大多病情凶险，且其中大部分患者无条件及时到达医院行冠状动脉造影检查[1]。因此患者在行介入术前所依靠的检查手段主要仍为心电图。本文以急性左主干病变及左前降支病变所致心肌梗死患者为研究对象，分析其心电图表现并总结其相关特点，为介入术的方案制定与风险评估提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择我院2010年1月至2014年8月收治的急性心肌梗死患者126例，对其心电图资料进行回顾性分析。其中男性76例，女性50例，年龄38～87（67.09±8.91）岁。126例患者中左主干病变37例（左主干病变组），左前降支病变89例（左前降支病变组）。入选标准：胸前导联ST段抬高≥2mm；有30min以上的典型胸痛临床表现；血清心肌酶水平超过正常值的2倍；经我院检查和诊断确诊为急性心肌梗死。排除标准：既往有冠状动脉搭桥手术史；既往有心肌病史或瓣膜病史；陈旧性心肌梗死；心电图显示存在左心室肥厚、预激综合征等。两组基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者基线资料比较结果[例（%）]

1.2 方法患者均于入院时行常规心电图检查，走纸速度25mm/s，电压10mm/mV，观察ST段在各导联的偏移情况。测量时以TP段为基线，计算ST段压低的幅度以J点后80ms为标准，计算ST段抬高的幅度以J点后20ms为标准。ST段压低标准：ST段压低＞0.05mV；ST段抬高标准：肢体导联抬高＞0.1mV，胸导联V1～V3抬高＞0.3mV，V4～V6＞0.1mV。计算指标包括：（1）STaVR抬高例数；（2）STV1抬高例数；（3）STaVR抬高≥STV1抬高例数。对两组的各项例数百分比进行比较。敏感度=真阳性（/真阳性+假阴性）×100%；特异度=真阴性（/真阴性+假阳性）×100%。

1.3 统计学处理采用SPSS20.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以频率及百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组心电图改变情况比较见表2。由表2可见，两组STaVR、STV1抬高比例以及STaVR抬高≥STV1抬高比例差异均有显著统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 STaVR、STV1抬高及STaVR抬高≥STV1抬高在急性心肌梗死中的诊断价值见表3。

表2 两组心电图改变情况比较[例（%）]

表3 各指标在急性心肌梗死中的诊断价值（%）

由表3可见，3项指标中，STaVR抬高的敏感度较高，但特异度较低；STV1抬高的特异度较高，但敏感度较低；而STaVR抬高≥STV1抬高的敏感度、特异度及准确度均较高。

3 讨论

急性心肌梗死为心内科常见病，也是严重威胁人类生命的主要疾病之一。研究发现，左主干急性病变所导致的急性心肌梗死入院时发生心源性休克者的比例高达77.8%[2]。大多数合并心源性休克的患者即使给予溶栓治疗也往往再灌注效果不佳。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）介入诊治指南中提出急性心肌梗死发病36h、休克18h内应直接行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。

由于左主干急性病变所致的急性心肌梗死患者无论接受再灌注治疗与否均具有较高的病死率，因此早期预测病变部位，识别极高危患者制定相应的治疗方案，对于挽救患者生命具有重要意义[3]。急性心肌梗死早期的体表心电图大多具有特征性改变。虽然冠状动脉造影术目前已成为急性心肌梗死确诊的主要手段，但体表心电图以其便利性在临床诊治中仍然具有不可忽视的作用[4]。特别是随着经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和PCI在临床的广泛开展，拓宽了心电图在急性心肌梗死诊治中的应用价值。心电图检查由于其操作简便、无创性等特点被广泛应用于急性心肌梗死的临床诊断。从经典的12导联心电图到附加右心室壁、后壁的18导联心电图以及随着信息化发展而出现的计算机综合分析系统，心电图设备与技术均获得极大的发展与更新，但其在急性心肌梗死定位诊断中仍存在诸多争议[5]。近年来对于急性心肌梗死的心电图改变与早期冠状动脉造影结果、心肌酶谱、心室收缩及心肌代谢情况间的相关性分析研究较多，为临床诊治提供参考信息，由体表心电图的特征性改变对梗死相关血管（IRA）的情况作出判断，对梗死范围及血管闭塞程度与部位作出评价，预测病情治疗的风险，指导介入性治疗的开展[6]。

急性心肌梗死的发生机制为由于血管闭塞而导致相应心肌急性缺血、缺氧而发生坏死，其心电图特征性改变包括：ST段弓背向上抬高或明显压低，病理性Q波出现，T波出现倒置或高耸，R波振幅改变等等。其诊断标准随病变发生的部位的不同而不同，但ST段抬高被公认为具有最佳的诊断价值[7]。通过心电图表现诊断急性心肌梗死即整合分析所有穿过心肌的电信号，进而得出结论。冠状动脉闭塞的心电图表现主要由以下几方面决定：（1）病变动脉的长度、大小与闭塞程度；（2）是否存在既往心肌坏死、侧支循环及心室传导障碍；（3）心脏在胸腔内的相对位置等。研究报道急性心肌梗死心电图诊断的最佳诊断标准为：侧壁（V5、V6、Ⅰ、aVL）或下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）至少1个导联ST段抬高＞1mm；前壁至少1个导联ST段抬高超过2mm。以此作为诊断标准的准确度为83%，敏感度为56%，特异度为94%[8]。

左主干病变虽然临床少见，但后果往往较严重。由于左心室射血功能急剧下降，造成急性左心衰竭，预后较差。文献报道STaVR抬高≥STV1抬高时即可判断左主干闭塞。原因在于aVR捕获的为右心室流出道和室间隔底部的活动情况，左主干病变时常引起室间隔底部缺血，同时产生后壁缺血，最终使STaVR抬高。据统计，STaVR抬高伴Ⅰ、Ⅱ、V5、V6的ST段压低对于左主干诊断的敏感度和特异度均高达80%以上，且与患者的预后具有显著相关性[9]。本组资料中，两组STaVR、STV1抬高程度以及STaVR抬高≥STV1抬高的比例差异均有显著统计学意义。3项指标中，STaVR抬高的敏感度较高，但特异度较低；STV1抬高的特异度较高，但敏感度较低；而STaVR抬高≥STV1抬高的敏感度、特异度与准确度均较高，与相关报道一致[10]。

综上所述，在发生左冠状动脉主干急性闭塞导致心肌梗死时，应用体表心电图可对病变部位及病变程度作出有效的早期预测，识别出高危患者，对于介入手术风险的预测与治疗方案的制定具有重要临床意义。

[1]牛和平,张军,袁琛,等.DiverCE血栓抽吸导管在急性心肌梗死恢复期患者介入术中的应用[J].中国介入心脏病学杂志,2014,3∶176-180.

[2]张建刚,耿涛,杜兰英,等.急性ST段抬高性心肌梗死介入术中冠状动脉内血栓治疗进展[J].心血管病学进展,2014,3∶390-394.

[3]李国草,刘艳军,夏云龙,等.经皮冠状动脉介入术对急性心肌梗死碎裂QRS波的影响及预后分析[J].中国全科医学,2014,18∶ 2083-2086.

[4]卢竞前,杨锋,张洲,等.急性下壁心肌梗死急诊介入术致完全性左束支传导阻滞一例[J].中华老年心脑血管病杂志,2014,9∶986.

[5]梁芳,张伟,古萍,等.急性心肌梗死患者心电图碎裂QRS波发生情况与梗死部位及严重心律失常的关系[J].山东医药,2011,51（23）∶10-12.

[6]隋立有,梁冬梅.急性心肌梗死累及左主干分叉病变的介入治疗1例报告[J].吉林医学,2013,4∶788-790.

[7]夏经钢,曲杨,尹春琳,等.左主干病变导致急性ST段抬高型心肌梗死的诊治体会[J].内科急危重症杂志,2012,1∶36-38.

[8]包萍,陶长生,朱晓非,等.体表心电图对急性前壁心肌梗死左主干病变的预测价值[J].临床荟萃,2012,11∶921-923.

[9]朱春甲,朱红涛,晋从海,等.QRS波宽度对急性非ST抬高型心肌梗死患者左主干或三支病变的预测作用[J].中国老年学杂志, 2010,20∶2999-3000.

[10]刘洋,邓兵,许嘉鸿,等急性左主干闭塞伴心肌梗死介入治疗12例[J].心脏杂志,2010,6∶956.

2014-12-11）

（本文编辑：杨丽）

322300浙江省磐安县人民医院心电图室、心内科（陈向东）

胡金平，E-mail：2921792546@qq.com