慢性心房颤动合并心力衰竭患者不同心室率控制对心功能的影响

岑明秋 陆明 胡鹏飞 吴迦勒 马旭辉 陈超 黄抒伟

慢性心房颤动合并心力衰竭患者不同心室率控制对心功能的影响

岑明秋 陆明 胡鹏飞 吴迦勒 马旭辉 陈超 黄抒伟

慢性心房颤动患者合并心力衰竭时将静息心室率控制在何种范围对患者心功能相对较好的相关研究较少。本研究选择慢性心房颤动合并慢性心力衰竭患者应用地高辛片联合美托洛尔缓释片控制心室率，通过对临床症状改善程度、因心力衰竭再入院次数、血清N末端心房利钠肽原（NT-proBNP）、左心室舒张末期内径（LVEDd）的观察，初步探讨不同心室率控制程度对心功能的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料入选2010年1月至2012年1月在本院心内科门诊及住院治疗的慢性持续性心房颤动合并慢性心力衰竭患者289例。入选标准：非瓣膜性心脏病；心房颤动病史明确超过6个月；心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级（NYHA分级）。排除标准：有瓣膜性心脏病，超声明确心脏瓣膜有器质性损害如狭窄或关闭不全中度以上；明确为继发性心脏病如甲亢性心脏病、围生期心肌病；有二度以上房室传导阻滞者；近期的活动性感染、肿瘤、血液系统疾病、甲状腺功能异常、支气管痉挛，严重的肝、肾功能不全者。289例患者中34例因在分组前静息心室率＜60次/min，4例高于100次/min未进入观察，251例入选患者中有6例在观察期间失访。余245例完成24个月随访及记录。其中男性165例，女性80例；年龄40～84（66.3±8.7）岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法入选患者均采用口服地高辛（上海信谊药厂生产，0.25mg/片，批号：国药准字H31020678）与美托洛尔缓释片（英国阿斯利康制药有限公司生产，47.5mg/片，国药准字H32025390）的联合治疗方案控制心室率。患者其它治疗如利尿剂、ACEI制剂、抗凝药物等均根据病情常规应用。起始静息心室率＜100次/min者，起始剂量为地高辛0.125mg，隔日1次，美托洛尔缓释片23.75mg，1次/d；起始静息心室率＞100次/min者起始剂量为地高辛0.125mg，1次/d，美托洛尔缓释片47.5mg，1次/d，1周后如心室率＜100次/min改为地高辛0.125mg，隔日1次，美托洛尔缓释片23.75mg，1次/d，如心室率仍＞100次/min，增加美托洛尔缓释片剂量直至下降至≤100次/min，美托洛尔缓释片最大剂量每天≤190mg。调整治疗4周后，测静息心室率仍＞100次/min或＜60次/min者排除入选。入选者行临床心功能评估及用药情况、常规心电图、心脏超声、血清NT-proBNP测定及24h动态心电图监测。

1.2.2 分组方法根据门诊静息心室率结果将患者分为2组，高心室率组（80次/min≤心室率＜100次/min）127例，其中男性84例，女性43例；年龄40～84（66.0±8.6）岁。低心室率组（60次/min≤心室率＜80次/min）118例，其中男性81例，女性37例；年龄45～84（67.1～8.9）岁。两组性别、年龄、心功能分级、NT-proBNP及LVEDd差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。所有患者均持续观察24个月，至少每2个月随访记录心率及动态心电图，如静息心室率超出目标心室率范围且无明确原因如发热，心功能恶化等，即通过原方案剂量调整达到各组目标心室率。

1.2.3 观察指标每6个月评估1次临床心功能症状（活动耐力、劳力性胸闷等情况），按减轻、无变化、加重分类。12个月及观察结束时（24个月）测定血NT-proBNP及行超声心动图检查，同时记录观察期间住院原因及次数。比较两组临床症状、入院次数、血NT-proBNP及LVEDd变化。

1.3 统计学处理采用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，两样本间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床症状评价见表2。由表2可见，两组患者治疗后症状均有减轻，但高心室率组患者治疗后症状减轻情况明显优于低心室率组（P＜0.01）。

2.2 两组患者心力衰竭再入院情况、血清NT-proBNP及LVEDd指标比较见表3。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

表2 两组患者临床症状评价[例（%）]

表3 两组患者再入院情况、血清NT-proBNP及LVEDd指标比较[例（%）]

由表3可见，低心室率组再入院患者相对较多，两组治疗后血清NT-proBNP及LVEDd均有明显下降（均P＜0.01），但高心室率组较低心室率组下降更显著（P＜0.01）。

3 讨论

慢性心房颤动合并心力衰竭是心内科临床的常见病及多发病,也是危害患者健康的重要因素之一。在治疗这一疾病中，目前有关逆转心肌重构，降低氧耗，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活等已有了深入的研究。但具体在心室率的控制方面目前仍无定论，尤其在心室率控制于何种范围对患者心功能相对较好的相关研究较少。2010年欧洲心脏病学会（ESC）心房颤动治疗指南[1]提出了将心室率控制分为严格心室率控制（静息时心室率在60～80次/min，运动时＜115次/min）与宽松心室率控制（静息心率＜110/min）两种不同的策略。指南中还推荐应用EHRA SCORE评分来指导采取哪种策略。对于运动时心室率＜115次/min在临床中操作有一定难度，一方面这类患者在门诊行平板运动试验有一定风险，另一方面定量较难规范，而在院外心室率则较难记录。而宽松控率策略心率目标选择为静息心率＜110/min，虽然有较高的达标率[2]，但患者临床症状改善相对较少。

心房颤动合并心力衰竭患者的心室率快慢与心功能情况有密切关系，一方面过快心室率可能因减少左心室充盈量而加重心功能不全，但另一方面，过度干预的相对缓慢的心室率可能因减少了心力衰竭时心室率的代偿作用而加重心力衰竭。在本研究中，从临床症状上看，无论是60～80次/min还是80～100次/min均有较好的改善效果。有研究指出[3]，应用胺碘酮控制心房颤动心率抑或是地高辛联合倍他乐克控制心室率对心功能均有益处。这在本研究中也得到印证。治疗效果较好的另一个原因也包括本研究患者在控制心室率的同时应用其它治疗如抗凝、ACEI或利尿剂等抗心力衰竭治疗措施有关。但本研究中高心室率组患者症状改善相对更好，结果与林建伟等[4]报道的射频导管消融术后随访心功能改善情况类似。于冠心病患者，较低的心室率常常被认为是合适的，如CLARIFY研究[5]中，心率＞70次/ min与心绞痛的发生率、严重性以及更常见的局部缺血呈独立相关。本研究中也包括相当比例的冠心病患者，但总体结果仍显示高心室率组有更好的临床效果，考虑与心房颤动合并心力衰竭有关，心房颤动时心房无效收缩，二、三尖瓣开闭与心室收缩舒张不同步，而心肌收缩力下降时左心室每搏输出量的下降需要增加心室率来提高每分输出量以维持患者的生理需要。

从患者再入院数据分析中，两组均有较多患者在观察期间入院或再入院。分析原因考虑与患者年龄结构、合并疾病较多等综合因素有关，而其它疾病如感染、慢性阻塞性肺病急性加重期、脑血管意外、糖尿病并发症等均是导致心力衰竭加重而入院的原因。另一方面，高心室率的患者相对入院比例略低，也与临床症状变化相一致。

NT-proBNP是临床评估心功能不全的较敏感而客观的指标，虽然反复检查会增加患者的费用，但由于其检查意义的重要性，目前各大医院此检查均有明显增长并已多成为心内科患者特别是心功能不全患者的常规检查项目[6]。LVEDd则是心室重构中比较客观的评价指标之一。本研究同步监测NT-proBNP和LVEDd等指标，所选患者在研究前NT-proBNP均有不同程度升高，LVEDd轻度扩大均与患者心功能总体评价Ⅱ～Ⅲ级相一致。经过2年的心室率控制治疗后，相关指标均有明显好转，充分证明了心房颤动心室率控制的重要性，当然这还与患者同时接受其它正规抗心力衰竭治疗措施如ACEI制剂、利尿剂等综合治疗有关。但两组在其它治疗无显著差别的情况下，高心室率组患者相关指标更好，应考虑与心室率的不同控制程度有一定关联。

根据本观察研究结果，我们认为心力衰竭患者左心室收缩功能下降，左心室每搏输出量相对减少，而在心房颤动时失去左心房主动有效充盈更进一步减少左心室充盈量，从而进一步减少每搏输出量是导致患者心力衰竭恶化的重要原因之一。此种情况下适当提高心室率以提高每搏出量是恰当的。从本研究长期观察来看，两组患者LVEDd与治疗前比较均有一定程度缩小，但高心室率组下降程度更显著，与临床其它指标的变化一致，提示高心室率组患者2年后的心脏结构变化也优于低心室率组。因此，对于非瓣膜病性慢性心房颤动合并心房颤动患者，长期心率管理中将平均心率室控制在80～100次/min是合适的。当然，由于本中心条件有限，样本量相对较小，还有待于更大样本量、多中心的对照临床研究对此结果进行验证。

[1]European Heart Rhythm Association,European Association for Cardio Tharacic Surgery,Camm A J,et al.Guidelines for the managementofatrial fibrillation：the Task Force fortheManagementof Atrial Fibrillation of the European SocietyofCardiology（ESC）[J].Eur Heart J,2010，31（19）∶2369-2429．

[2]Van Gelder IC，Gfoenveld H F，Crijns H J，et al.Lenient versus strict rate controlin patients with atrial fibrillation[J].N Engl JMed, 2010,362（15）∶1363-1373.

[3]Fuster V.Ryden L E,Cannom Ds,et al.2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for themanagement of patients with atriaI fibriIlatlon:A report of the American College of Cardiology Foundation/Amerlcan Hean Assoclation Task Force on practice guidelines[J].CircuIation, 2011,123（10）∶e269-e367.

[4]林建伟,蒋汝红,蒋晨阳，等.射频导管消融与药物室率控制治疗心房颤动合并心力衰竭患者的疗效比较[J].心电与循环,2013,32（5）∶382-384.

[5]Steg PG,FerrariR,Ford I,etal.Heartrateanduseofbeta-blockersinstable outpatientswith coronary artery disease[J].PLoSOne,2012,7（5）∶e36284.

[6]吕宝江，潘小宏，项美香，等.利钠肽检查临床应用[J].心电与循环, 2012,31（4）∶229-231.

2014-09-11）

（本文编辑：杨丽）

310005浙江中医药大学附属第二医院（浙江省新华医院）心内科

岑明秋，E-mail：cenmingqiu@126.com