希氏束起搏引发两种起搏QRS波形1例

李晨 何方 田吕坦

希氏束起搏引发两种起搏QRS波形1例

李晨 何方 田吕坦

患者男性，56岁，因“胸闷气促5年，心慌数日”就诊。体检：血压89/72mmhg，心率60次/min，律不齐，呼吸19次/min，心界扩大。超声心动图检查示：全心扩大伴左心室收缩功能弥漫性减低，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左心室射血分数（LVEF）26%。常规心电图示窦性心动过缓(52次/min)、不定型心室内阻滞，24h动态心电图示显著的窦性心动过缓伴高度房室传导阻滞，阵发性心房颤动，频发室性期前收缩、室性心动过速及室性逸搏心律。临床诊断：扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，阵发性心房颤动，室性心动过速。遂于我院心内科植入双腔埋藏式心脏自动除颤器（ICD）（SJM Fortify*DR CD2231-40、除颤电极Durata 7122、希氏束电极2088TC-58）。起搏电极位置：希氏束电极在右心室希氏束部位（心房接口）；起搏感知电极在中间隔；除颤电极在中间隔偏低位置。半年后患者再次来我院复诊。

图1示每个QRS波群前均有起搏脉冲，其起搏周期0.84s，频率71次/min，S-R间期0.08～0.10s，肢体导联QRS电压均小于0.5mV，胸导联QRS波群呈不定型心室内阻滞图形，时间0.16s。后者显示窦性P-P间期1.22～1.32s，频率42～49次/min，P-R间期长短不一，表明P波与QRS波群无关，提示存在三度房室传导阻滞；第3个搏动为提早出现的呈右束支传导阻滞型QRS-T波群，属室性期前收缩。心电图诊断：窦性心动过缓；室性期前收缩；完全性房室分离，提示三度房室传导阻滞所致；不定型心室内阻滞；肢体导联QRS波群低电压；符合希氏束起搏心电图特征。

图2、3系24h动态心电图MV1、MV4、MV5不同时间同步记录。图2示窦性P波重叠在QRS-T波群不同部位上，P-P间期1.10～1.19s，频率50～54次/min；S1、S2、S4～S6、S8脉冲引发QRS波群呈不定型心室内阻滞图形，其S-R间期0.08s，表明希氏束成功起搏；值得关注的是S3、S7脉冲，其后未跟随呈不定型心室内阻滞图形QRS-T波群，经0.20s后再发放心室脉冲并夺获心室出现类左束支传导阻滞图形宽大QRS-T波群，呈两种起搏QRS波形，表明希氏束起搏失败。图3值得关注的是S3、S7脉冲及其后心室脉冲均未跟随QRS波群，表明希氏束、心室起搏均告失败，以致出现长达1.70s的R-R间歇。24h动态心电图始终未见窦性P波顺传心室。图2、3心电图诊断：窦性心动过缓；三度房室传导阻滞；不定型心室内阻滞；3希氏束-右心室心尖部联合起搏，间歇性希氏束、右心室心尖部起搏功能不良。

图1 希氏束起搏时常规12导联心电图。

讨论希氏束位于房室结和左、右束支之间，通过希氏束起搏可使心脏的电和机械激动最大限度的模拟心脏激动顺序，从而实现真正意义的生理性起搏，改善心室射血分数和血流动力学，达到心室同步化之目的。临床上双腔起搏器以房室顺序起搏多见，故最初诊断时考虑心房、心室起搏功能不良，而起搏的QRS形态多变则考虑是否存在心房起搏电极漂移至右心室流出道。经与患者主管医师沟通后发现：患者并未在心房安装起搏电极,而是将一根电极放置于希氏束,超声心动图检查也未发现电极存在漂移现象。进行起搏程控检测后发现希氏束和右心室心尖部间歇性起搏不良是由于患者的起搏阈值增加。这考虑心内膜电极植入后，电极对心内膜和心肌的局部持续刺激，导致组织水肿、心肌纤维化,也可能出现心肌纤维包绕电极头，这些均可使术后起搏阈值较术时升高。起搏器越来越广泛的运用及起搏器功能的更新加快，都要求在诊断过程中应积极与临床医师沟通，鉴别诊断易误诊的心电报告。

图2 希氏束和右心室心尖部间歇性起搏引发两种起搏QRS′波形。

[1]何方田.起搏心电图学[M].杭州：浙江大学出版社,2012∶242-243. [2]赵立志,白雪,杨思进.希氏束起搏的安全性和可行性研究[J].西部医学,2010,22（7）∶1259-1261.

[3]胡伟国,盛波,陈万春.易误认为DDD型起搏器感知不良的表现[J].临床心电学杂志,2007,16（1）∶39-40.

2014-11-28）

（本文编辑：杨丽）

图3 希氏束和右心室心尖部起搏双双失夺获。

310016浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室

何方田，E-mail：heft01@163.com