自制通道的单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术临床观察及护理

李 梅，陈惠娴，蔡小萱，郑丽华，苏美婵 (广东省东莞市太平人民医院泌尿外科，广东 东莞 523900)

精索静脉曲张是男性生殖系统的一种疾病，严重影响男性的生育能力，长期精索静脉曲张患者约40%将出现不育症［1］。运用单孔腹腔镜精索高位结扎术进行治疗有美观、创口小、医治时间短等优点，已经广泛应用于临床［2］。但单孔腹腔镜手术需要专用通道及专用器械而导致造价昂贵、基层医院难以推广的缺点。我科采用包皮环自制操作通道，顺利完成了单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术，并给予相应护理，患者均康复出院，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:两组患者年龄18 ～39 岁，平均年龄26.2 岁，均为左侧精索静脉曲张Ⅱ°～Ⅲ°的患者。术前精液检查都显示异常，精子密度＜70%，均行查体、彩超检查确诊，并排除继发性精索曲张。采用随机法分为试验组38 例(采用自制通道的LESS 精索静脉高位结扎术)和对照组30 例(采用传统三孔腹腔镜精索静脉高位结扎术)。

1.2 方法

1.2.1 自制套环的制作:采用HK 型环扎去除包皮器械，包皮套环打孔:选取20F 包皮套环，在无菌箱内，于套环凹槽处打孔5 个，孔径0.3 mm，允许通过10 号手术结扎丝线。

1.2.2 自制通道的制作:已打孔的并满足质量控制的20F 环套，10 号丝线分别穿入5 个空洞中并展开固定，双层7.5 号无菌手套于尾端固定于包皮环套凹槽处。常规于肚脐下缘横行切开越1.5 cm，钝性分离皮下至腹膜处，切开腹膜约1 cm，将自制套环置入皮下间隙，并将5 根固定丝线缝合固定于腹膜－皮下组织处，打结后密封空腔。剪开中指、小指以及拇指指套，捆绑5 mm Trocar［3］。

1.2.3 试验组手术方法:手术采用腰－硬联合麻醉，建立好自制通道后，建立气腹，压力至12 mm Hg( 1mm Hg=0.133 kPa)，置入5 mm 腹腔镜，观察肠管有无损伤，于左侧内环上方找到深蓝色的精索内静脉，牵拉同侧的睾丸以确认。距内环扣上方约2.5 cm 处，在精索血管外侧顺行剪开腹膜2 cm，分离精索血管，用7 号丝线双重结扎，结扎前挤进同侧下段精索静脉内滞血。降低气腹压力至5 mm Hg，手术区无出血后，退出操作器械。剪断固定自制套环的缝线，间断、分层缝合脐部伤口［3］。

1.2.4 对照组手术方法:采用传统的方法建立三孔操作通道，其余手术方法与对照组一致。

1.3 临床观察

1.3.1 观察指标:比较单孔腹腔镜手术和传统三孔腹腔镜手术两组患者术中出血量、手术时间、术后下床时间、住院天数及住院费用(所有患者都符合入选卫生部2010 年版临床路径的要求)。

1.3.2 统计学方法:采用SPSS13.0 统计软件进行t 检验比较分析。

表1 两组患者术中出血量、手术时间、术后下床时间、住院天数、住院费用比较

表1 两组患者术中出血量、手术时间、术后下床时间、住院天数、住院费用比较

组别 术量中(出ml)血 手(术mi时n)间 术时后间下(h床)住数院(d天)用住(院元费)试验组 11.05±3.8389.68±10.3141.84±4.055.84±0.57 9377.76±465.35对照组 11.5±3.9737.10±8.8212.8±3.935.83±0.759 356±490.24 P 值0.64 0.28 0.33 0.96 0.86

2 结果

精索静脉曲张是泌尿外科常见病之一，其危害主要系精索静脉回流受阻或瓣膜失效致血液返流，引起血液淤滞，阴囊内温度升高，致男性不育［5］。腹腔镜精索静脉高位结扎术创伤小，治疗效果好，复发率低，已在临床上广泛应用［6］。单孔腹腔镜与传统的三孔腹腔镜相比，在术中出血量、手术时间、术后下床时间、住院天数等方面的比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。传统三孔腹腔镜手术需在患者脐部作一个近1.5 cm 的切口，双侧下腹部2 个5 mm 的切口，而单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术只有一个切口，总长度仅为1.5 ～2.0 cm，且在皮肤皱褶处不易发现，隐蔽性好;在住院费用方面，成品的单孔腹腔镜通道较为昂贵，我院使用自制套环单孔腹腔镜通道，结果显示，在住院费用方面，与传统三孔腹腔镜精索静脉高位结扎术相比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。自制通道的单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术，不仅能够实现创伤更小，伤口更隐蔽美观的目的，也没有增加患者的住院费用。

围手术期护理:所有患者均按照临床护理路径进行护理，标准住院日≤5 d，术前准备2 d，协助患者完成相关辅助检查，留取标本，追踪检查结果，手术日为入院≤3 d，术后住院恢复≤2 d。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理疏导:护士术前到病房向患者做好宣教工作，向患者介绍此手术的安全性和先进性、创伤较小、下床活动早、术后恢复快的优点，消除患者的紧张心理，取得患者对手术和护理工作的全力配合。护士针对患者的一系列心理活动及时地给予心理疏导和安慰。

3.1.2 胃肠道准备:术前1 d 嘱患者进食产气少、粗纤维的食物，晚餐进易消化的半流质饮食，术前禁食10 h，禁水6 h。术前晚清洁灌肠，了解患者的排便情况，有便秘者术晨再清洁灌肠1 次。

3.1.3 术前皮肤准备:手术切口在脐部皮肤皱褶内，为防止术后脐部感染用松节油彻底清洁脐部及周围皮肤，用酒精彻底消毒，并用一次性剃刀备皮。

3.1.4 术前器械准备:除术前常规泌尿外科腹腔镜手术器械全套外，护士还需检查手术必不可少的已经制作好并且消毒完毕的自制环套。3.2 术后护理

3.2.1 术后护理:腰－硬联合麻术后常规去枕平卧，吸氧，每小时测血压、脉搏、呼吸各1 次，仔细观察患者生命体征变化，至术后6 小时平稳停测。护士密切观察患者有无咳嗽、呼吸困难、发绀等症状，防止高碳酸血症及酸中毒的发生。因为术中建立CO2人工气腹，CO2可经过微循环入血，导致高碳酸血症。术后2 h 无呕吐，术后6 h 可以摇高床头，鼓励早期下床活动。无恶心、呕吐的患者，术后6h 可给予饮用温开水，饮20～50 ml 水后无不适即可进食，由流质饮食开始，避免进食牛奶等产气食物。

3.2.2 术后并发症的观察和护理

3.2.2.1 术后出血:这种情况一般是因为在手术中意外损伤所致，例如局部游离精索静脉出血或术中牵拉所致出血。若患者出现烦躁不安、监测发现心率加快、血压下降等症状，应及时报告医生给予处理［4］。

3.2.2.2 术后发热:发热是手术后早期最常见的症状。术后吸收热体温一般在37.5℃以下，患者不会有什么不适症状，即使有时偏高，短时间内也可恢复正常;如果术后体温持高不降，并且伴有腹膜刺激征、血压下降、血象升高等症状，应考虑出血或腹膜炎。

3.2.2.3 切口感染:手术切口位于脐部皮肤皱褶处，易发生切口的感染，术前备皮充分的清洁皮肤皱褶处，术中彻底消毒，术后常规使用抗生素可以有效预防切口的感染。

3.2.3 出院宣教:指导患者进普通饮食，宜清淡易消化饮食，多进富含纤维的食物，保持大便通畅，适当补充优质蛋白，忌烟酒及辛辣刺激食物。术后两周避免站立或下蹲过久增大腹压，增加出血的危险性。术后3 个月内禁止提重物，避免剧烈运动。

4 结论

自制通道的单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统三孔腹腔镜精索静脉高位结扎术相比，具有切口愈合好、患者创伤更小、切口愈合后腹壁看不到明显手术瘢痕，美观效果佳，实现了微创与美容的完美结合，更易为患者所接受。这种自制通道的自作材料也是医用专用材料，在保证手术安全的前提下，并没有增加患者的经济负担。为了保障手术的顺利进行和患者的恢复，防止并发症的发生，术前护士应做好脐部皮肤清洁及消毒，患者饮食宣教和肠道准备，术后实施有效的护理措施，做好围手术期临床护理路径。

［1］ Esposito C.One－trocar appendectomy in pediatric surgery［J］.Surg Endosc，1998，12(2):177.

［2］ White WM，Goel RK，Kaouk JH.Single－port laparoscopic retroperitoneal surgery: initial operative experience and comparative outcomes［J］.J Urol，2009，73(6):1279.

［3］ 黎 明，程 祎，李 杰，等.包皮环在自制通道的单孔腹腔镜下精索静脉高位结扎术中的应用［J］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2013，7(2):36.

［4］ 李海燕，邹永康，刘乔保，等.腹腔镜精索内静脉高位结扎术患者的护理［J］.护理研究，2001，15(2):101.

［5］ 许 苑，彭弋峰.精索静脉曲张对男性不育发病机制的研究［J］.中国男科学杂志，2008，22(4):66.

［6］ 李燕凤.腹腔镜下精索静脉高位结扎术患者的护理［J］.护理实践与研究，2011，8(6):60.