右美托咪定对老年腹腔镜手术患者术后认知功能的影响

宋 娟，葛亚丽，龙丰云[.江苏省中西医结合医院（江苏省中医药研究院）麻醉科，江苏 南京 008；.江苏省扬州市苏北人民医院麻醉科，江苏 扬州 500]

术后认知功能障碍（POCD）主要表现为精神错乱、焦虑、人格改变、社交能力及记忆受损，是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症之一[1]。右美托咪定是高选择性α2-受体激动剂，有镇静、镇痛及稳定血流动力学的作用，同时新近研究证实其在一定程度上可抑制炎性反应，广泛应用于临床麻醉[2-3]。本研究旨在探讨一定剂量的右美托咪定对老年腹腔镜手术患者POCD及IL-6、TNF-α表达的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者或授权人签署知情同意书。择期腹腔镜手术患者40例，年龄65～85岁，体重55～85 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：①中枢神经系统或心理疾病，长期服用镇静或（和）镇痛药、抗抑郁药。②心、脑功能严重异常。③严重的听力或视觉障碍。④术前简易智能量表（Mini-mental state examination，MMSE）评分＜25分者。采用随机数字表法，将入选病例分为右美托咪定组（DXM组）、空白对照组（C组），每组20例。无麻醉前用药。

1.2 方法：入室后监测ECG、SpO2，桡动脉穿刺有创监测SBP、DBP、HR，开放外周静脉。麻醉诱导：静脉推注咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵1.0 mg/kg，行气管插管机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～14次/min，维持ETCO230～40 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。麻醉维持：靶控输注异丙酚，血浆靶浓度1～2 μg/ml，静脉泵注瑞芬太尼0.3～1 μg/（kg·min），间断静脉推注顺阿曲库铵0.05 mg/kg。DXM组于麻醉前10 min静脉缓慢注射右美托嘧啶0.5 μg/kg，后以0.5 μg/（kg·h）持续泵入，手术结束前30 min停药，C组同等条件下注射等量的生理盐水。术中根据血流动力学变化，相应给与血管活性药物，以维持血液动力学稳定。排除围术期严重低血压、出血量超过800 ml者。

1.3 观察指标：记录手术种类、手术时间、出血量、尿量及输液量。分别于术前1 d（T0）、术后24 h（T1）、48 h（T2）、72 h（T3）采集外周静脉血样，测定血清IL-6、TNF-α浓度，应用MMSE评分评价认知功能，由固定且经过专门训练的资深医师执行，计算术前MMSE评分的标准差，每例患者术后MMSE评分与术前MMSE评分比较≥1个标准差时即发生POCD[4]。术后24 h疼痛评分采用视觉模拟评分法（Visual analojue scale，VAS）评分，0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛。

1.4 统计学处理：使用SPSS 19.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有入选患者无一剔除本研究，均完成MMSE测试。两组患者年龄、体重、性别构成比、ASA分级、受教育程度等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）；手术种类构成比、手术时间、出血量、尿量及输液量差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术前1 d时MMSE评分差异无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h（T1）、48 h（T2）、72 h（T3）两组MMSE评分均明显低于T0（P＜0.05）；DXM组术后24 h、48 h MMSE评分较C组明显提高，术后72 h内DXM组POCD的发生低于C组；术后24 h最高VAS评分DXM组明显低于C组（P＜0.05），见表1。两组患者术前1 d IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义（P＞0.05），术后24 h（T1）、48 h（T2）、72 h（T3）两组较基础值均明显提高；与C组相比，术后24 h（T1）、48 h（T2），DXM组TNF-α、IL-6水平明显降低，见图1～2。

表1 两组围术期MMSE评分、POCD发生率和术后24 h VAS评分的比较

图1 两组围术期血清TNF-α水平的比较

图2 两组围术期血清IL-6水平的比较

3 讨论

POCD是指是麻醉与手术后出现的急性中枢神经系统并发症之一，主要临床表现为认知功能降低、记忆受损、语言理解能力和社会执行能力减退，焦虑，甚至严重者可出现明显的人格改变，提高POCD的预防和治疗在临床显得尤为重要。文献报道60岁以上老年非心脏手术早期POCD的发生率可高达3%～61%[5]。贺纯静等对老年全髋关节置换术后POCD进行研究，发现术后早期POCD发生率高达37.3%，而本研究发现对照组术后早期POCD的发生率为35%，与以往研究结果一致[6]。李平等研究发现采用右美托咪定进行术前镇静，可显著降低老年患者腹腔镜胆囊切除术术后1周认知功能障碍的发生，本研究结果显示右美托咪定能缓解老年腹腔镜手术患者术后3 d POCD的发生[7]。

本研究中右美托咪定组术后24 h最高VAS评分明显低于对照组，提示术中应用右美托咪定利于缓解术后疼痛，此结论已得到大量临床研究的证实[8-9]。同时近期研究证实了右美托咪定通过减轻免疫抑制反应而提高败血症患者的存活率，其能够在一定程度上抑制炎性反应因子的产生。

IL-6、TNF-α作为机体炎性反应的主要调节介质，参与机体的炎性反应和免疫应答，正常情况下血液中含量极低，机体急性创伤或感染后可明显升高，且与组织损伤和炎性反应程度呈正相关[10-11]。近期研究证实围术期POCD的发生与炎性反应关系密切，冠状动脉搭桥术后1周POCD患者血清IL-6水平表达明显增强[12]；同时在一组老年骨科手术中研究发现，POCD组术后1 d血清IL-6的水平明显高于非POCD组。本研究结果显示所有患者术后24 h内IL-6、TNF-α均显著升高，而右美托咪定组术后IL-6、TNF-α表达较对照组明显减少，提示血清IL-6、TNF-α水平的持续增高可能在老年POCD的发生中起着重要作用，右美托咪定在一定程度上能抑制机体炎性反应。

综上所述，右美托咪定能缓解老年腹腔镜手术患者术后早期POCD的发生，缓解术后疼痛，其机制可能与抑制机体炎性反应，下调IL-6、TNF-α表达有关。

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