胸椎结核病变活动型合并截瘫患者手术疗效分析

严广璇 秦世炳 董伟杰 兰汀隆 范俊 唐恺 李元 徐双铮



·论著·

胸椎结核病变活动型合并截瘫患者手术疗效分析

严广璇 秦世炳 董伟杰 兰汀隆 范俊 唐恺 李元 徐双铮

目的 分析胸椎结核病变活动型合并截瘫患者手术疗效及截瘫时间对术后神经功能恢复的影响。 方法 回顾性分析2011年1月至2014年1月首都医科大学附属北京胸科医院骨科收治的胸椎结核病变活动型合并截瘫患者67例的术前、术后资料。随访12～28个月，平均14个月。全部患者均接受标准化疗2周以上，结核中毒症状改善后行手术治疗。统计患者术前1 d、术后3周及末次随访疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Cobb角；统计截瘫时间(截瘫发生至手术治疗的时间间隔)；术前1 d、末次随访神经功能[按照美国脊柱损伤协会(ASIA)2000年脊髓损伤神经学分类国际标准进行分级，简称“ASIA分级”]。采用SPSS 17.0软件配对t检验，评价术后3周、末次随访时Cobb角和VAS评分与术前的差异；采用Wilcoxon秩和检验，评价末次随访ASIA分级与术前1 d的差异；采用有序logistic回归，检验截瘫时间与末次随访ASIA分级的相关性。均以P<0.05为有统计学意义。 结果 Cobb角术后3周为(14.92±9.12)°、末次随访为(16.45±9.18)°，较术前的(23.18±12.07)°明显改善，差异有统计学意义(t值分别为3.58和2.99，P值均<0.05)。VAS评分术后3周为(3.42±0.99)分、末次随访为(1.75±0.62)分，较术前的(6.83±1.40)分明显改善，差异有统计学意义(t值分别为10.92和11.70，P值均<0.05)。术前1 d ASIA评分A级3例，B级10例，C级32例，D级22例，E级0例；末次随访ASIA评分A级0例，B级0例，C级3例，D级6例，E级58例。采用Wilcoxon秩和检验，患者末次随访ASIA分级较术前1 d明显改善，差异有统计学意义，Z=7.246，P<0.05。患者截瘫时间为1～24周，平均(7.87±4.90)周。以截瘫时间和术前1 d ASIA分级为自变量，以末次随访ASIA分级为应变量，采用有序logistic回归分析：β=0.051，χ2=0.269，P=0.604，患者截瘫时间与末次随访ASIA分级无相关性，P>0.05。67例患者均获得骨性融合，术后融合时间3～6个月，平均(3.81±1.43)个月，未发现结核病复发。 结论 对于胸椎结核病变活动型合并截瘫患者，实施病灶清除脊髓减压内固定手术，可以获得良好的神经功能恢复、脊柱稳定性重建和结核治愈的效果。而术前截瘫时间与远期神经功能恢复无相关性。

结核, 脊柱/外科学； 胸椎; 截瘫； 治疗结果

截瘫是脊柱结核最严重的并发症之一，致残率高，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。脊柱结核合并截瘫约占脊柱结核患者的10%～46%[1]。近10年来，随着人口老龄化时代的到来，老年人骨关节结核的发病率逐年上升，首都医科大学附属北京胸科医院统计近10年收治脊柱结核患者2985例，70岁以上老年患者占22.6%。脊柱结核患者常伴发较多合并症，截瘫出现后何时实施手术治疗，是临床医生的关注焦点。笔者通过观察胸椎结核病变活动型合并截瘫患者的术前截瘫时间及神经功能恢复情况，分析二者之间的相关性，以期获得初步数据，指导未来手术时机选择。

资料和方法

一、临床资料

收集自2011年1月至2014年1月，于首都医科大学附属北京胸科医院确诊并行手术治疗的胸椎结核病变活动型合并截瘫患者67例，男33例，女34例；年龄 4～78岁，平均(47.09±19.52)岁；累及椎体1～6个，平均2.35个。

全部患者均符合下述诊断标准：(1)有不同程度的项背、背部、腰部疼痛，胸腹部束带感及肢体乏力、放射痛等，可有午后低热、盗汗、体质量减轻等结核中毒症状；(2)病灶、脓液等标本经改良罗氏培养为阳性或病理检查确诊为结核；(3)影像学检查符合脊柱结核改变；(4)神经功能按ASIA分级[2]为D级及以下。67例患者中合并活动性肺结核23例、结核性脑膜炎6例、药物性肝损伤11例、巨大椎旁脓肿9例、恶性高血压病15例、冠心病不稳定心绞痛3例。

按照Hodgson分型标准，所有患者均为病变活动型。其中单节段患者2例，两节段以上患者65例，其中跳跃性脊柱结核7例。所有患者术前均有不同程度的后凸畸形，后凸Cobb角(14.4～43.0)°，平均为(23.18±12.07)°。全部患者合并截瘫，术前1 d依据ASIA分级评价患者神经功能情况，其中A级 3例、B级10例、C级32例、D级22例。

二、术前准备

患者入院后绝对卧床休息。初治患者常规应用异烟肼(H)，利福平(R)或利福喷丁(Rft)，乙胺丁醇(E)及吡嗪酰胺(Z)组成四联抗结核治疗方案。复治患者或者耐药患者依据药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果或者《耐药结核病 WHO 2011指南》[3]给予二线抗结核药物治疗。对于存在活动肺结核、结核性脑膜炎、药物性肝损伤、药物性皮疹、心律失常、高血压病等影响早期手术治疗的合并症的患者，通过相关科室会诊后给予相应处理。调整至结核中毒症状减轻，体温<37.5 ℃，血红蛋白>100 g/L，血红细胞沉降率(ESR)动态观察下降后再行手术治疗。

三、治疗方法

所有手术均术中显露硬脊膜，清除椎管内死骨、肉芽、脓肿、炎性粘连等。达到充分减压，解除脊髓压迫的目的。手术时间110～360 min，平均(201.06±52.92)min；出血量100～2000 ml，平均(812.14±424.56)ml。

1．前路病灶清除、椎间植骨融合、内固定术：6例。手术步骤：开胸或胸膜外入路，充分显露病灶，彻底清除病变组织，显露硬脊膜，充分解除脊髓压迫。肋骨、髂骨或钛网植骨融合，前路给予钛板螺钉内固定。

2．后路内固定、前路病灶清除、椎间植骨融合术：13例。手术步骤：以责任节段为中心脊柱后正中切口，显露两侧椎板、关节突和横突，置入钉棒系统，椎板间植骨融合。开胸或胸膜外病灶清除、植骨融合操作与上述相同。

3．后路病清、椎间植骨融合、内固定术：51例。手术步骤：以责任节段为中心脊柱后正中切口，显露两侧椎板、关节突和横突，置入椎弓根螺钉。切除责任节段棘突，打开一侧或双侧椎板，显露神经根后，牵拉保护脊髓及神经根后进入病椎椎间隙，充分病清。椎间自体骨、同种异体骨、人工骨指骨。安装钉棒系统。

四、术后处理

术中获得病灶组织均送检病理及改良罗氏培养。给予骨科截瘫患者术后常规护理，预防肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、褥疮等，并嘱患者吹气球改善开胸术后肺功能情况，视肌力恢复情况给予康复锻炼。术后引流管留置时间4～13 d，平均5 d，引流管拔除指征为24 h引流量<20 ml，或者引流液颜色淡黄并<50 ml。术后绝对卧床8～16周，平均10周，佩戴支具逐步下地锻炼，支具佩戴时间≥3个月。术后前3个月每月复查一次X线、血常规、肝肾功能、ESR、C反应蛋白(CRP)等。术后第3个月进行一次胸椎CT复查，观察植骨融合情况。此后每2～3个月复查一次上述指标，神经症状改善不佳者采用MRI复查。复治及耐药患者根据药敏试验结果或者《耐药结核病 WHO 2011指南》[3]予以调整用药。门诊复查并督导患者进行规律抗结核药物治疗12～18个月。

五、随访及观察指标

所有患者术后第1、2、3、6、9、12个月，以后每隔6个月随访1次。本研究中随访时间12～28个月，平均14个月。统计每位患者的截瘫时间，截瘫时间指患者截瘫发生至手术治疗的时间间隔。观察指标：(1) 神经功能恢复情况[按照美国脊柱损伤协会(ASIA)《2000年脊髓损伤神经学分类国际标准》进行分级，简称“ASIA分级”]；(2)疼痛缓解情况[采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)]；(3)影像学指标：X线或CT判断植骨融合情况、后凸角度(Cobb角)及体内植入物状态。

六、统计学方法

使用SPSS 17.0软件，采用Wilcoxon秩和检验，评价末次随访ASIA分级与术前1天的差异；采用有序logistic回归，检验截瘫时间与末次随访ASIA分级的相关性；采用配对t检验，评价术后3周、末次随访时Cobb角和VAS评分与术前的差异。均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、手术效果

术后3周及末次随访VAS评分及Cobb角较术前改善。67例患者均获得骨性融合，融合时间3～6个月，平均(3.81±1.43)个月，未发现结核病灶复发。

Cobb角术后3周为(14.92±9.12)°、末次随访为(16.45±9.18)°，分别与术前(23.18±12.07)°比较，差异均有统计学意义(表1)。

VAS评分术后3周为(3.42±0.99)分、末次随访为(1.75±0.62)分，分别与术前(6.83±1.40)分比较，差异均有统计学意义(表1)。

表1 67例胸椎结核合并截瘫患者手术前后Cobb角及VAS评分情况

注 采用配对t检验，与术前比较，a:t=3.58，P<0.05；b：t=10.92，P<0.05；c：t=2.99，P<0.05；d：t=11.70，P<0.05

二、神经功能恢复情况

统计患者截瘫时间、术前1 d及末次随访ASIA分级情况(表2)。

术前1 d ASIA评分A级3例，B级10例，C级32例，D级22例，E级0例；末次随访ASIA评分A级 0例，B级0例，C级3例，D级6例，E级58例。将ASIA分级A～E级表述为1～5，对术前1天及末次随访时ASIA分级采用Wilcoxon秩和检验，结果患者末次随访ASIA分级较术前1天明显改善(术前1天中位数为3，末次随访中位数为5)，差异有统计学意义(Z=7.246，P<0.05)。

患者截瘫时间为1～24周，中位截瘫时间为6周，平均(7.87±4.90)周。以截瘫时间和术前1 d ASIA分级(5分类有序变量)为自变量，以末次随访AISA分级为应变量(5分类有序变量)，采用有序logistic回归分析，结果为：β=0.051，χ2=0.269，P=0.604。患者截瘫时间与末次随访ASIA分级无相关性，P>0.05。

讨 论

一、脊柱结核合并截瘫的分型及神经功能损伤分级

脊柱结核合并截瘫常见临床表现为胸腹部束带感、肢体运动障碍、感觉障碍和括约肌功能障碍。在体征上表现为双下肢肌力不同程度下降，肌张力轻中度增高，病理征阳性，腱反射亢进；其中严重者可出现肌力、肌张力同时消失，表现为软瘫。

图1～11 典型病例介绍。患者，女，56岁。因腰背痛伴双下肢无力4个月、尿潴留3 d 入院。术前诊断为：胸椎10、11结核合并不全截瘫(ASIA分级C级)；双肺继发性肺结核；冠状动脉粥样硬化性心脏病。图1为术前CT矢状面扫描图像，提示胸椎10、11椎间隙狭窄，椎体相对缘骨质破坏；图2、3为CT横断面扫描图像，提示椎体骨质破坏、椎管前壁缺损，病变组织进入椎管。图4～6为术前MR成像，提示胸椎10、11间盘、椎体骨质破坏，椎旁炎症反应，病灶向后突出进入椎管、压迫胸髓，胸髓受压段T2WI未显示高信号脊髓水肿变性表现。经HREZ抗结核化疗3周，排除手术禁忌证后行后路胸腰椎内固定联合开胸病灶清除、自体肋骨植骨手术，术后2周后ASIA分级恢复至D级，术后4周恢复至E级。图7～9为术后12个月CT扫描图像，提示内固定、植骨位置好，椎间高度无丢失，自体肋骨骨性融合，椎管不受压，椎旁无增厚。图10、11为术后12个月末次随访时X线摄片，显示内固定位置好，植骨融合效果确切

临床常用的脊柱结核合并截瘫分型为1967年Hodgson等提出的Hodgson分型[4-5]：(1)病变活动型(A型)：指椎体或椎弓根病变尚在活动期，结核渗出及肉芽组织逐渐增多，造成脊髓压迫，包括髓外压迫型(A1型)和硬膜外穿透型(A2型)两个亚型；(2)病变治愈型(B型)：指椎体或椎弓根的结核病灶已愈合，但伴有严重的后凸形或椎管内残留纤维增生，硬膜增厚和脊髓磨损等原因造成脊髓压迫引起截瘫，包括骨嵴横断性压迫型(B1型)和肉芽组织包绕压迫型(B2型)两个亚型。其中A1型截瘫主要是由软性致压物(脓液、干酪物质和肉芽组织)、部分硬性致压物(椎体死骨和坏死椎间盘)或脊柱局部骨质破坏产生的后凸畸形、椎间关节脱位对脊髓的压迫所致，该型在临床中最为常见，本研究回顾性分析的患者资料显示均为A1型。

表2 67例胸椎结核病变活动型合并截瘫患者截瘫时间、术前1 d与末次随访ASIA分级数据

注 截瘫时间指患者截瘫发生至手术治疗的时间间隔

对于脊柱结核患者，神经功能障碍多数是逐步出现的，较少出现急性损伤，因此ASIA分级可能无法准确反映脊柱结核患者神经功能障碍的病变特点。Jain与Sinha[6]在ASIA分级基础上提出，将截瘫神经功能障碍分为5级：Ⅰ级，患者未意识到神经功能障碍，临床查体出现上运动神经元损伤表现；Ⅱ级，患者可独立行走，但有感觉障碍，伴肌力下降，主要肌力3级或3级以上，对于四肢瘫患者上肢肌力可对抗重力，四肢瘫患者肌力评分为60～100分，下肢截瘫患者肌力评分为80～100分，依据ASIA皮节关节点进行感觉评分；Ⅲ级，患者无法自主离床，感觉障碍，肌力在3级以下，四肢瘫患者肌力评分为0～30分，下肢截瘫患者肌力评分为50～80分，感觉评分同Ⅱ级描述；Ⅳ级，患者无法自主离床，伴严重感觉丧失，可伴压疮，四肢瘫患者肌力评分为0分，下肢截瘫患者肌力评分为50分，病变累及脊髓侧索和后索；V级，患者肌力0级，深浅感觉丧失，可合并膀胱及肠道括约肌功能障碍，四肢或下肢可出现屈肌痉挛、迟缓性瘫痪。如出现膀胱及肠道括约肌功能障碍、屈肌痉挛情况，即使存在部分运动、感觉功能，仍评为V级。对于Jain与Sinha[6]提出的神经功能分级，可能更加适用于脊柱结核合并瘫痪患者。但本研究限于回顾性分析，现有临床资料无法将患者进行分级，需要进一步研究予以佐证。

二、手术时机的选择

截瘫发生后在有效抗结核治疗下，何时实施手术治疗是目前的关注点。换言之，截瘫时间的长短是否对术后神经功能恢复造成严重影响。

创伤性脊柱脊髓损伤大多诱因为瞬间暴力损伤，发病急骤、脊髓压迫严重。骨质、间盘等硬性致压物的存在使得脊髓中白质、灰质出现不同程度缺血、缺氧改变。由于中枢神经细胞的不可再生性，随着时间的推移，神经功能不能恢复或仅能部分恢复。故创伤性脊髓损伤需急诊手术治疗，尽量缩短截瘫发生至手术的时间，以挽救神经功能。

与之不同的是，脊柱结核具有其特征性的病理生理过程，多由于软性致压物(脓肿、干酪样物质、炎性肉芽组织、坏死的椎间盘)的逐渐生成，从而产生脊髓压迫症状。其过程是缓慢、逐渐发生的，其神经功能障碍也多为不全瘫。术前CT、MR可见椎管内占位，脊髓受压，但在MR T2WI上少见脊髓受压节段髓内高信号，无明显脊髓水肿变性的表现。脊髓无信号改变者术后神经功能大多能够在短期内开始恢复，预后较好。如出现脊髓变性的患者术后神经功能预后较差[7-8]。Jain等[9]依据MRI所显示的脊柱结核硬膜外致压物的信号特点，将致压物分为湿性压迫和干性压迫。其中脓液、炎性肉芽组织等在T2WI时表现为高信号，称为湿性压迫，此类患者保守治疗及手术治疗均预后良好。干酪样组织、死骨、纤维瘢痕等在T2WI时表现为低信号或等信号，称为干性压迫，若联合抗结核治疗行早期手术减压，神经功能预后仍良好。少数合并椎间关节脱位、严重后凸畸形骨棘压迫硬膜的患者，临床及影像学表现可能与创伤性脊柱脊髓损伤类似。

抗结核药物化疗是治疗脊柱结核和防止其复发的基石，大部分患者可通过药物化疗而治愈。脊髓炎性水肿期时，患者脊髓形态正常，此时抗结核治疗效果好，患者神经功能障碍较轻，恢复较快[10]。但抗结核保守治疗并不能阻止脊柱后凸畸形及截瘫的发生。Tuli[10]提出，先行抗结核治疗、卧床休息及营养支持治疗4～6周，若患者神经功能开始恢复，则继续抗结核治疗，若患者神经功能无恢复或进行性加重，则考虑手术治疗。因病情需要手术治疗的患者，术前最好接受8～12周的药物治疗，防止结核分枝杆菌播散，以利于提高治愈率；在行2～4周化疗后近期疗效良好的患者亦可早期进行手术治疗，术后继续化疗9～18个月[11-12]。Sai Kiran等[13]提出，截瘫的恢复情况不为截瘫症状的持续时间所影响，即使部分患者截瘫的持续时间超过4个月，亦能取得明显的神经功能改善。Moon[14]提出，对于脊柱结核早期活动性病变，截瘫多由脓肿等软性压迫物所致，有效的抗结核治疗，其效果等同于减压手术，而对于超过6个月的脊柱结核伴截瘫患者而言，疗效很差。Alici等[15]认为，应争取在脊髓神经功能受损出现的3个月内进行手术才能较好地改善膀胱功能，甚至有为抢救神经功能而仅抗结核治疗6～18 h即行急诊手术的报告。

我国逐渐步入老龄化社会，老年人骨关节结核发病年龄逐渐推迟；胸椎结核因解剖因素病情相对复杂，常常合并活动性肺结核、结核性脑膜脑炎、椎旁巨大脓肿、心脑血管基础疾病等。甚至部分患者存在手术禁忌证，无法尽早手术，需排除手术禁忌证后再行手术治疗。例如，患者存在活动性肺结核仍处于大量排菌期、急性的血行播散性肺结核、急性结核性脑膜脑炎、患者结核中毒症状进行性加重、系统性红斑狼疮等自身免疫疾病并且仍在接受大剂量糖皮质激素治疗、严重的心脑血管慢性疾病等。因此患者截瘫发生后至手术的时间被迫延长。依据本研究结果，截瘫时间对于远期脊髓神经功能的恢复无相关性影响。那么对于上述患者，在有效抗结核治疗下，排除手术禁忌证后，尽早进行脊髓减压手术，远期将可获得良好的神经功能恢复。

三、胸椎结核合并截瘫患者的预后

本研究患者末次随访ASIA分级较术前1 d明显改善，差异有统计学意义；并且患者截瘫时间与末次随访ASIA分级无相关性。故笔者认为，对于胸椎结核病变活动型合并截瘫患者行脊髓减压内固定手术治疗后，截瘫时间对于远期脊髓神经功能的恢复无相关性影响。这与李大伟等[16]对于78例脊柱结核合并截瘫患者外科治疗疗效分析的结果相同。可以认为，在有效的抗结核治疗下，制定个性化手术方案，术中对责任节段予充分减压，术后胸椎结核合并截瘫患者的预后良好，均可达到良好的神经功能恢复、脊柱稳定性重建的目的。

本研究中有3例患者术后恢复至C级，其中术前A级2例，术前B级1例；6例患者恢复至D级，其中术前A级1例，B级3例，C级1例，D级1例。患者神经功能虽未能达到E级，但较术前均有不同程度恢复。1例患者术前1天ASIA分级D级的患者截瘫时间达15周，术前化疗3周，术后3周时ASIA分级为B级；但经正规抗结核治疗、积极功能锻炼，术后12个月末次随访时ASIA分级恢复至D级。

四、本研究的不足

本研究存在如下不足：未对患者年龄、性别、化疗方案、手术具体方案等多因素纳入分析；文中截瘫时间的概念仍比较粗糙，加之样本量较少，对于胸椎结核病变活动型合并截瘫患者术后神经功能恢复情况，仍需着重对截瘫神经功能分型及影像学中脊髓受压具体情况进一步分析。

综上所述，对于胸椎结核病变活动型合并截瘫患者，术前截瘫时间与远期神经功能恢复无明显相关性。给予规律全程抗结核治疗和及时实施病灶清除脊髓减压内固定手术，可以获得良好的神经功能恢复、脊柱稳定性重建和结核治愈的效果。

志谢 首都医科大学附属北京胸科医院流行病研究室康万里助理研究员对本研究的统计学方面进行了具体的帮助！

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(本文编辑：范永德)

Analysis on efficacy of surgical treatment in patients with focus-active thoracic vertebral tuberculosis combined with para-plegia

YANGuang-xuan,QINShi-bing,DONGWei-jie,LANTing-long,FANJun,TANGKai,LIYuan,XUShuang-zheng.

DepartmentofOrthopedicsofBeijingChestHospital，CapitalMedicalUniversity；BeijingBoneandJointTuberculosisDiagnosisandTreatmentCenter，Beijing101149，ChinaCorrespondingauthor：QINShi-bing，Email：qinsb@sina.com

Objective To investigate the efficacy of surgical treatment in patients with focus-active thoracic vertebral tuberculosis combined with paraplegia and the impact of paraplegia time on neurological function recovery. Methods From Jan 2011 to Jan 2014, 67 patients with focus-active thoracic vertebral tuberculosis combined with paraplegia had taken in surgical treatment in the department of orthopedics of Beijing Chest Hospital, Capital Medical University. All the patients were followed up by clinical and radiography for an average period of 14 (12-28) months. And all of them had taken in surgical treatment after received preoperative chemotherapy for more than 2 weeks, and the toxic symptom alleviated. The clinical outcomes of the surgical treatment was analyzed by visual analogue scale (VAS), Cobb angle, paraplegia time and ASIA scale. The Cobb angle and the VAS score were analyzed by the Paired Samplesttest. The Wilcoxon test was applied to analyze the differences of ASIA scale between before operation and the final follow-up. The ordinal logistic test was used to analyze the correlation of the paraplegia time and the ASIA scale at the final follow-up. Results The Cobb angle (23.18±12.07)° had satisfactory improvement at 3 weeks after operation (14.92±9.12)° and at the final follow-up (16.45±9.18)°,t:3.58 and 2.99,P<0.05. The VAS (6.83±1.40) also improved significantly at 3 weeks after operation (3.42±0.99) and at the final follow-up (1.75±0.62),t:10.92 and 11.70,P<0.05.The ASIA scale showed significant difference between one day before operation and the final follow-up by the Wilcoxon test (A scale in 3 patients, B scale in 10 patients, C scale in 33 patients, D scale in 21 patients one day before the operation, and A scale and B scale in 0 patients, C scale in 3 patients, D scale in 6 patients, E scale in 58 patients at the final follow-up),Z=7.246，P<0.05. The average paraplegia time was (7.87±4.90) (1 to 24) weeks. The final ASIA scale showed uncorrelated with the para-plegia time by the ordinal logistic test (β=0.051,χ2=0.269,P=0.604). All the 67 cases had achieved rigid bony fusion, the average time was (3.81±1.43) (3 to 6) months. And there was no recurrence case. Conclusion The debridement, decompression and internal fixation surgery can achieve well clinical efficacy and recovery of neural function in the patients with focus-active thoracic vertebral tuberculosis combined with paraplegia. The paraplegia time had no significant effect on the neurological recovery.

Tuberculosis, spinal/surgery； Thoracic vertebral； Paraplegia； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.002

北京市科技计划课题(D141107005214002)

101149 首都医科大学附属北京胸科医院骨科

秦世炳，Email: qinsb@sina.com

2014-12-26)