严鲁萍辨治难治性免疫性血小板减少症验案举隅

龙凤君　李秀军

【摘要】难治性免疫性血小板减少症（RITP）病程迁延难治。严鲁萍教授认为，该病常见的实证为热盛迫血，虚证为脾肾亏虚、阴虚火旺，故采用清热解毒、补肾健脾、滋阴降火等治法治疗RITP取得了满意的临床疗效。

【关键词】难治性免疫性血小板减少症；中医经验；严鲁萍教授

免疫性血小板减少症（immunethombocytopenic pupura，ITP）是以出血及外周血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍为主的出血性疾病。机制是免疫系统异常，治疗以糖皮质激素、丙种球蛋白、免疫抑制剂及联合化疗等为主。糖皮质激素为ITP首选药物，经糖皮质激素、切脾无效或激素依赖，或继发于自身免疫性疾病，病程在3个月以上者称为难治性免疫性血小板减少症（refractory immunethombocytopemc pupura，RITP）。本病属中医学的“血证”、“紫癜”等范畴。严鲁萍教授，贵州省名中医，省级教学名师，贵阳中医学院第二附属医院主任医师、硕士生导师，全国中西医结合血液病专业委员会委员，从医30余年，其临床采用中医辨证治疗难治性免疫性血小板减少症取得较好疗效，现将其经验介绍如下。

1 严鲁萍教授辨治难治性免疫性血小板减少症验案概述

严鲁萍教授认为，该病的病机可归纳为热伤血络、气不摄血、瘀血阻络三个方面。如《景岳全书.血症》就强调了火热与气虚在本证发病的重要性。火热之邪又有虚实之分，由外感风热燥邪、湿热蕴积和肝郁化火等而成者属实火；而阴虚导致的火旺则为虚火。RITP临床常见实证主要为热盛迫血，虚证主要为脾肾亏虚、阴虚火旺，分别有清热解毒、凉血止血；补肾健脾、滋阴降火、宁血止血等治法。

2 病案举例1

病案1：许某，男，21岁。2007年6月22日初诊。患者17岁时外感后皮肤反复出现瘀点，经骨髓穿刺后确诊为ITP。已用激素治疗，但仍反复出现血小板减少，皮肤出血点。在我院3次住院治疗。曾用大剂量激素、丙种球蛋白等药物，血小板维持在1.0～4.0×10₉/L之间。2007年5月11日于外院行脾切除术，术后1月血小板仍在2.0～6.5×10₉/L之间，故来求诊。

症见：发热口渴3天，咽痛，咳嗽有痰，双下肢瘀点瘀斑，齿衄，精神欠佳，舌质红，苔薄黄，脉数。

西医诊断：RITP；中医诊断：血证，紫斑，热盛迫血。

清营汤加减：水牛角30g，生地12g，丹皮9g，金银花9g，连翘6g，茜草根30g，紫草15g，丹参6g，大青叶10g，炙甘草6g，7剂。

二诊：上述症状明显减轻，查血小板17×10⁹/L，改方：原方去金银花、连翘、大清叶，加侧柏叶15g，藕节炭10g，7剂。

三诊：紫癜基本消失，余症状基本好转，血常规示：血小板33.0x10⁹/L。

改方：原方去水牛角，加生黄芪、人参各15g，生白术12g，防风9g，7剂。

按：本例RITP患者，初诊按脉证辨证为热盛迫血，治以清热解毒，凉血止血。复诊热邪稍退，仍需凉血散瘀。再诊出血已停，故治以益气固表，凉血散瘀。

3 病案举例2

病案2：患者，夏某，女，34岁，因“反复皮肤瘀斑6+月”，于今年2月入我科。2013年7月患者出现皮肤散在瘀斑，口腔血疱，血小板1.0x10⁹/L，血红蛋白99g/L，白细胞9.1x10⁹/L，经骨髓穿刺等明确诊断为ITP，并接受激素等治疗，血小板升至正常。8月份、11月份复发，再次激素等治疗，血小板无明显升高。2014年2月血小板2×10⁹/L。

症见：全身散在瘀点、瘀斑，口腔血疱，齿衄，心烦口干，手足心热，腰膝酸软，盗汗，月经增多，纳差，舌质红，少苔，脉数。西医诊断：RITP。

中医诊断：血证，紫斑，脾肾亏虚、阴虚火旺。

拟方：黄芪24g，太子参18g，枸杞15g，当归9g，制首乌15g，紫珠草24g，茜根草18g，仙鹤草18g，侧柏叶12g，夜交藤30g，合欢皮30g，山楂15g，炙甘草6g，7剂水煎服。

二诊：瘀斑明显减少，余症状亦减轻，改方：太子参18g，麦冬15g，当归9g，白术15g，制首乌15g，厚朴9g，紫珠草24g，茜根草18g，仙鹤草18g，侧柏叶12g，山楂12g，甘草6g，7剂。

三诊：查血小板48x10⁹/L，血红蛋白118g/L，皮肤瘀点消退，舌红苔少，脉细。

改方：太子参18g，麦冬15g，白术15g，制首乌15g，肉苁蓉10g，龙眼肉10g，山楂15g，炙甘草6g。7剂。

按：本来RITP患者，初诊按脉证辨证为脾肾亏虚、阴虚火旺型，治以补肾健脾、滋阴降火，复诊出血减少，然气随血脱，气阴两虚，故改予补气生血之品，又恐益气致动血，故酌加凉血止血之药，再诊出血已停，故加用滋阴养血药，重在调养气血，恢复阴精，直至病情基本治愈。

（通讯作者：李秀军）