柳州市城乡居民大病医疗保险运行情况分析及政策调整探索

彭霞 唐张明

2013年，柳州市在广西率先开展城乡居民大病医疗保险试点工作。本文通过分析柳州城镇居民大病保险的运行情况，预测大病保险的发展趋势，并对进一步完善大病保险政策体系进行了探索。

一、柳州市城乡居民大病医疗保险试点工作情况

城乡居民大病医疗保险（以下简称“居民大病保险”）是指在基本医疗保险的基础上，国家为解决“因病致贫、因病返贫”问题，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。2013年以来，柳州市按照自治区开展居民大病保险试点工作部署，坚持以民生为本，深入探索居民大病保险试点工作。

（一）精确测算数据，确保政策落实与柳州市情的有机结合

1.统一思想认识。柳州市人民政府高度重视试点工作，成立了由常务副市长挂帅、多个部门参与的试点工作领导小组，主动克服医疗保险基金支付压力大等客观困难，把启动居民大病保险作为完善社会保障体系的一项政治任务来抓，认真开展调研、测算、制订方案、实施等工作，确保居民大病保险试点工作顺利推进。

2.开展数据分析。一是把握历史数据。市人力资源和社会保障部门（以下简称“市人社部门”）提取了2010—2012年门诊大病、住院两个项目的人数、总费用以及统筹支付、符合医保范围的个人自付、自费费用，考虑到数据的完整性，最终确定2012年各项数据为测算基准。二是把握参保人员结构。对参保人员的年龄段进行统计，在测算中重点把握未成年人特别是学生儿童以及老年人的医疗保险消费情况。三是把握本地医疗市场现状。柳州市居民医保处于参保人员不断增加、国家财政补助不断增长、医疗费用大幅上涨的阶段，市人社部门根据预测估算，力求居民大病保险试点方案符合柳州市医疗卫生市场发展变化的需要。四是把握消费刺激效果。大病保险政策实施后，除了解决低收入家庭治不起大病的难题外，还会极大地推动困难群体医疗消费，甚至会进一步刺激过度医疗行为。因此，市人社部门在制订试点方案时，也充分考虑了消费刺激可能导致的变量因素。

（二）创新管理模式，建成居民大病保险结算报销的“一站式”服务

1.开发信息系统。柳州市人社部门结合十余年来社会医疗保险管理实践经验，在现有城镇居民医保系统基础上，自主开发增设居民大病保险的相关管理模块，整合基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助的数据，对基本医疗保险和居民大病保险的收入、支出实行统一管理，实现参保人员在医院消费终端结算的“一站式”服务。

2.理顺资金流向。每年柳州市人社部门将筹集的居民大病保险资金划转给商业保险公司，商业保险公司按季度预付理赔备用金到相应指定账户，再由人社部门按月与定点医疗机构结算应由大病保险按比例支付的费用。

3.激发监管合力。经过协商，由商业保险公司派出医疗专业人员与市社会保险经办机构（以下简称“市社保经办机构”）联合成立医疗保险稽核队，加强对定点医疗机构医疗行为的监管，既保证社保经办机构在定点管理上的主导权，同时也充分发挥商业保险公司在专业人才上的优势和参与医疗监管的积极性。

4.实践效果明显。一是免除费用垫付。参保人员发生的符合居民大病保险规定的医疗费用由定点医疗机构直补，出院时只需直接支付扣除基本医保报销和大病保险补偿后的实际承担费用。二是就地实时报销。过去由于受客观条件的限制，参保人员出院后要拿着各种单据到商业保险公司办理繁琐的报销手续，现看病、付费、报销全部在医院进行，一次刷卡结清，为群众提供了更加便捷的服务。三是节省大量人力。一方面，市社保经办机构已处于工作超负荷状态，实行即时结算报销提高了经办效率，避免经办压力的进一步增加；另一方面，商業保险公司将合作重点从理赔中转移出来，有利于集中力量加强医疗保险监管。

二、柳州市2013—2014年居民大病保险运行分析

居民大病保险由居民医保和新农合两部分组成，以下主要分析城镇居民大病保险2013—2014年运行情况。

（一）保费收入情况

根据居民大病保险政策规定，城镇居民医保参保缴费人员均参保大病保险，2014年度全市共有47.64万人参保，筹集保费1429.06万元，其中实际划拨保险公司97.5%的费用，即1393.34万元（如表1）。

2013年为居民大病保险运行第一年，参保人员及医务人员对其了解不多。2014年，大病保险待遇支付人数出现大幅增长。在未来3-5年，大病保险待遇支付人数仍有大幅增加的可能。

符合居民大病保险支付范围的费用为4081.12万元，实际支付2492.82万元，大病保险支付比例达61.08%，符合自治区文件对居民大病保险支付比超过53%的要求。两年支出对比，增长率达30%（如表3）。

（三）居民大病保险实际保障效果

4083名参保人员总医疗费用为17468.65万元，其中统筹支出10365.21万元，占总费用的60%，大病保险支出2492.82万元，占总费用的14%，个人承担部分4357.89万元，占总费用的25%。柳州市为了进一步规范自费费用，将不在医保范围内的非治疗项目和用药标记为自费I，将不在医保范围内的治疗项目和用药标记为自费II。2014年，自费II项目属于居民大病保险支付范围，已统计在大病保险支付及个人支付中（如图1）。

居民大病保险有效降低患病参保人员的经济负担，使其个人负担从居民基本医疗保险支付后的40%下降为25%。人均医疗费用负担从1.74万元下降为1.13万元，下降6105元。

（四）居民大病保险收支平衡情况

2014年度，居民大病保险保费收入共计1429.06万元，实际支出2492.82万元，实际超支1063.76万元（如表5）。

根据保险协议，超支部分将主要由商业保险公司承担。居民大病保险的超支运行必然降低商业保险公司继续参与合作的意愿。

（五）居民大病保险实施过程中出现的问题

1.居民大病保险定位不够清晰。作为补充，居民大病保险是社会医疗保险体系的进一步完善。在实际运行时，不设最高支付限额、保障范围大大超出基本医疗保险的保障范围（包括非医保范围内的用药和治疗项目），已经超越了补充和完善的范畴，更易刺激参保人员医疗消费，进一步加剧基金压力，造成大病保险支付赤字。

2.居民大病保险政策亟须调整。柳州市居民大病保险年人均筹资30元，居民基本医疗保险年人均缴纳保费（含财政补助和个人缴费部分）400元。大病保险人均保费额度仅为基本医疗保险的十分之一左右，如居民大病保险继续在低筹资的情况下进行比居民基本医保更大范围的保障，制度可持续性运行的压力将进一步增大。

综上，为保证居民大病保险平稳、有效运行，柳州市居民大病保险政策必须调整，回归到补充基本医疗保险，完善社会医疗保险体系的道路上来。

三、居民大病保险政策调整方向探索

在调整居民大病保险政策后，其发展趋势仍需要进一步观察，单纯的数据分析难以做出准确的预测。本文假设大病保险运行仍出现超支情况下，探索可能调整的方向。

（一）继续提高筹资标准

居民基本医疗保险筹资标准（包括财政补助和个人缴费两方面）逐年上涨。2015年，自治区居民大病保险的筹资标准最高为每人每年35元，占2014年成年居民缴费400元的8.75%。同比例计算，2015年成年居民缴费500元，则居民大病保險筹资为43.75元。如能按缴费增加幅度同比例增长，按48.18万人计算可筹集居民大病保险资金2107.88万元。与上文预计的居民大病保险支出2024.53万元对比仍有结余。

（二）设置最高支付限额

目前居民大病保险没有设置年度最高支付限额，从2013—2014年的实际运行看，高额医疗费用发生率大大增加，从一例到五例，费用也从十多万飙升至七十多万。可以预见，高额医疗费用的发生率会随着参保人员对居民大病保险政策知晓率的提高而提高。目前高额医疗费用尚未影响居民大病保险的运行，但也应及早设置，以保证居民大病保险平稳运行。

（三）调整起付标准

2013—2014年柳州市居民大病保险在新农合和居民医保采用相同的起付标准，均为5700元。起付标准的统一体现了政策的一致性，有利于统一城乡居民医保政策体系。但在实际经办中，由于基本医保政策体系的差距和城乡发展的差距，待遇尚不完全均等。对于市本级参保人员而言，医疗资源较为丰富，获得优质医疗服务也相对方便。居民医保和新农合采用统一的起付标准，本身就是对居民医保参保人员倾斜。建议柳州市下一步完善居民大病保险政策体系时，采用差异化的起付标准，进一步体现居民大病保险的公平性。

（四）控制医疗费用过快上涨

在居民大病保险运行之初，柳州市组建了由社保经办机构医疗审核队伍和商业保险公司医疗专家共同组成的医疗费用稽查团队，对全市各定点服务机构发生医疗费用进行实时核查。开展居民大病保险核查工作两年来，稽核团队取得了一些工作成绩，但对于年均20%以上的医疗费用和居民大病保险支出增长率，力量仍显不足。因此，需要多部门协作，探索更有效的医疗费用控制方式，遏制医疗费用过快上涨。

（作者单位：广西壮族自治区柳州市人力资源和社会保障局）