手术治疗Haglund综合征17例

李兴华 邓素玲 史炎鑫 王爱国 白玉 马富强

【摘 要】目的：观察手术切除跟骨结节及跟腱钙化灶并用铆钉固定跟腱止点治疗Haglund综合征的疗效。方法：对17例经保守治疗无效的Haglund综合征患者采用手术切除跟骨结节及跟腱钙化灶并用铆钉固定跟腱止点治疗。术后复查相关影像学资料，采用AOFAS踝-后足功能评分标准对患足踝功能进行评估。结果：所有患者切口均一期愈合，随访时间为7～21个月，平均15.8个月，末次随访见患足踝关节主被动活动均正常，无足踝部皮肤感觉减弱等相关后遗症发生。随访AOFAS功能评分为81～98分，平均87.6分。优15足，良4足，可2足，优良率为90.48%。影像学资料提示跟腱愈合良好，周围无炎性反应、水肿及骨质增生。结论：对保守治疗3～6个月无效或效果不佳的Haglund综合征患者采用手术切除跟骨结节及跟腱钙化灶并用铆钉固定跟腱止点，操作简单，术后功能恢复满意。

【关键词】 Haglund综合征；手术；跟骨结节；截骨；铆钉；跟腱钙化灶清除

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.010

Haglund病是指跟骨后上部异常突起，跟骨后上方和跟腱之间的滑囊在反复的机械撞击下产生的炎性症状[1]，而Haglund综合征则是在Haglund病的基础上又包含跟骨与跟腱之间滑囊的水肿、疼痛，并伴随跟腱末端钙化、蜕变的一系列症状[2]。本研究采用跟骨结节截骨+跟腱钙化灶清除及铆钉固定跟腱止点治疗，疗效满意，现总结报告如下。

1 临床资料

选取2010年11月至2013年11月在本院就诊的Haglund综合征患者17例（共21足）。男5例，女12例；年龄28～68岁，平均（36.4±6.7）岁；左侧8例，右侧13例；合并跟腱钙化15例。所有患者均有不同程度的跟腱止点局部压痛、肿块，穿鞋时明显，踝背伸、行走时疼痛加重，踝关节背伸及下蹲功能受限。X线证实所有患者均有跟骨后突的畸形；MRI检查证实跟腱周围均有不同程度的软组织水肿，且撞击试验阳性。排除其他导致后足跟疼痛的疾病。所有患者均经过包括膏药外敷、局部封闭、震波治疗等不同保守方法治疗3～6个月，无效或效果不明显。

2 手术方法

取跟腱止点前外侧0.5～1 cm纵行“J”型切口，长4～7 cm，依次切开皮肤、皮下组织，分开筋膜显露跟腱止点，依次切除跟腱表面滑囊和跟骨后滑囊组织。合并跟腱部位钙化者，则要彻底清除跟腱内的钙化灶。于Haglund畸形前方行“V“型截骨，用骨锉磨平粗糙缘，彻底去除跟腱止点周围的骨茬，确保切除所有的骨嵴和突起。踝关节极度背伸位，并辅以后足极度内外翻动作，检查跟腱和截骨处及附近部位是否存在撞击，确保跟骨后间隙充分减压。用可吸收铆钉固定于跟腱止点下，双排可吸收肌腱线缝合、加固经修正的跟腱以防断裂，裸露的跟骨截骨面用胶原蛋白海绵或者骨蜡以封闭止血，术中拍片显示Haglund畸形已纠正，检查无活动性出血，器械、辅料清点无误，用生理盐水冲洗，依次缝合、放置橡皮条引流，辅料包扎。

术后行踝关节跖屈位小腿石膏固定2～3周，4～6周后改为功能位固定。石膏固定期间指导患者功能康复锻炼以预防患肢肌肉萎缩。6周后扶双拐部分负重行走，根据个体情况酌情加大负重量，3个月后逐渐弃拐行走。

3 结 果

所有患者伤口均一期愈合，无皮肤坏死和切口附近感觉障碍。术后随访时间为7～21个月，平均15.8个月。末次随访见患足踝关节主被动活动均正常，无足踝部皮肤感觉减弱等相关后遗症发生。患者AOFAS踝-后足功能评分为81～98分，平均87.6分。优15足，良4足，可2足，优良率为90.48%。MRI提示跟腱愈合良好，无跟骨后滑囊增生，X线检查跟腱周围无增生，所有踝关节背伸、跖屈活动均正常。

4 讨 论

Haglund 综合征的诊断主要结合患者的主诉、体征及影像学资料，跟骨后方持续性疼痛、肿胀、主被动活动疼痛及撞击试验阳性，是诊断Haglund 综合征的主要依据。常用的非手术治疗包括减少运动强度、局部封闭、震波治疗、穿高跟鞋、服用非甾体类抗炎药，以及适度轻柔的跟腱伸展运动。笔者认为，在进行局部封闭时应尽量将药物注射入跟腱周围，避免将药物注射入跟腱，否则将有可能降低跟腱的柔韧度，甚至导致跟腱部位腐烂、离断。经正规治疗3个月以上疗效不佳时，可选择手术治疗。也有文献证实，手术是治疗Haglund综合征的金标准[3]。手术步骤包括清除钙化灶、切除滑囊及跟骨结节畸形骨赘、固定跟腱止点。目前，已经报道的术式有传统的开放手术和关节镜微创手术，而Jerosch等[4]在对3例合并跟腱止点钙化的Haglund 综合征患者行关节镜微创治疗后指出，跟腱止点已经出现钙化变性属于内镜手术治疗的禁忌症，对此类患者建议采用跟腱中央劈开入路行切开手术，并用铆钉将跟腱缝合固定。Lohrer等[5]认为，对合并跟腱损害的Haglund综合征患者来说，切开手术是唯一的选择。常用手术切口有侧方切口和中央切口，据文献报道，侧方切口通常是在跟腱内缘或外缘大约1 cm处纵形切开，上下延长为类似“J”的形状[6]。中央切口则是起于跟腱止点近端2 cm，向远端延长距跟腱止点4～5 cm[7]。本研究全部采用外侧切口以尽量避免对腓肠神经造成损伤，切开后最主要是完全显露解剖结构，充分切除骨突而又不伤及跟腱止点，截骨的角度常为30°～45°，具体所截骨块的大小不定，一般认为切除骨块体积应大于2 cm×2 cm×5 mm，否则效果不佳。Scheider等[8]也证实，截取骨块应尽可能足够大。但笔者认为，截取骨块体积主要依靠截骨后撞击试验来评估，截骨大小应依据患者个体情况，直到没有撞击阳性为止。截骨后剥离跟腱止点、清除钙化灶，一般认为由上向下的剥离方法最可靠，剥离跟腱的范围一般小于跟腱止点的70%，置入铆钉应垂直于跟腱走形方向，以获得最强的拉力。术后需预防跟部皮肤坏死以及足背屈时跟腱僵硬等并发症的发生。

5 参考文献

[1] Wiegerinck JI，Kok AC，van Dijk CN.Surgical treatment of chronic retrocalcaneal bursitis[J].Arthroscopy，2012，28（2）：283-293.

[2] van Dijk CN，van Sterkenburg MN，Wiegerinck JI，et al.Terminology for Achilles tendon relateddisorders[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（5）：835-841.

[3] Kang S，Thordarson DB，Charlton TP.Insertional Achilles tendinitis and Haglund's deformity[J].Foot Ankle Int，2012，33（6）：487-491.

[4] Jerosch J，Schunck J，Sokkar S.Endoscopic calcaneoplasty（ECP）as a surgical treatment of Haglund's syndrome[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15（7）：927-934.

[5] Lohrer H，Nauck T，Dorn NV，et al.Comparison of endoscopic and open resection for Haglund tuberosity in a cadaver study[J].Foot Ankle Int，2006，27（6）：445-450.

[6] DeVries JG，Summerhays B，Guehlstorf DW.Surgical correction of Haglund's triad using complete detachment and reattachment of the Achilles tendon[J].J Foot Ankle Surg，2009，48（4）：447-451.

[7] Fridrich F.Tendon-splitting approach for the surgical treatment of Haglund's deformity and associated condition[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2009，76（3）：212-217.

[8] Scheider W，Niehus W，Knahr K.Haglund's syndrome：disappointing results following surgery：a clinical and radiographic analysis[J].Foot Ankle Int，2002，21（1）：26-30.

收稿日期：2015-02-05；修回日期：2015-03-31