加强医疗档案管理，维护医患双方合法权益

王忠辉

摘 要：加强医疗档案管理，重视对医疗档案的完善，这是对患者与医疗部门负责的表现。加强医疗档案管理，有利于维护一环双方的合法权益。医疗的相关部门要根据国家卫生行政部门的相关要求，对医疗档案进行科学的管理，从患者进入医院的那一刻，到病人结束治疗的时候，都需要对患者的档案进行妥善的管理，当出现了医疗事故或者医患纠纷的时候，医院能够根据相关的行政政策，合法维护医患双方的合法權益。本文将结合笔者自身的工作经验，探讨如何加强医疗档案管理，提升医疗档案管理的有效性。

关键词：医疗档案；管理；合法权益

在《医疗事故处理条例》出台后，实施了全新的医疗诉讼措施，在患者的合法权益受到侵犯的时候，他们能够拿起法律的武器维护自身的合法权益。在医疗纠纷的处理中，有一个非常重要的举措就是“举证责任倒置”，而医院的档案管理，正是举证责任倒置的重要依据。因此，医疗单位应该对档案管理给与高度的重视，尽量减少医疗的纠纷，维护医院正常的工作秩序。

一、医疗机构切实加强对医疗的档案管理

医疗档案的内容是否完整是否能够公平的处理医疗纠纷事件的重要依据。因此，各个医疗机构必须建立健全相关的规章制度，建立相关的医疗档案，确保医疗档案的管理更加科学、完整有效。

1.建立健全医疗档案管理的规章制度。在医疗档案管理的过程中，要建立健全相关的制度，规范医疗单位的患者档案与病例，对患者一切资料进行详细的手机，各个医疗机构需要根据自己的实际情况，指定行相应的管理制度，并且随着工作的进展，不断的对这些制度给与补充与修正。

2.医疗档案管理中档案的书写要做到规范。所谓的医疗档案管理，是指在病人就医的过程中，医院对病人接受医院的检查、政治、护理、病情、医治？情况或者是出院、转院的相关记录。因此，档案管理是由病人与医护人员共同签署的具有法律效应的文本。医疗档案是举证的重要的证据，书写必须是规范的完整的，否则在医疗纠纷中就会产生举证不力的情况，医患纠纷很难得到公正的处理。

3.医疗档案管理的归还时限要被严格管理。当病人在医院结束自己的治疗之后，就会办理相应的出院的手续，这个时候医院的档案管理部分需要将病人的全部的资料收集全，并且在限定的时间内将其归档。不仅仅档案管理部门要给与高度的重视，病人的主治医生极其相应的护理人员对此也要负责，将自己医治过程中病人接受的诊断、治疗、检查极其护理都做到细致的记录，并且纳入到档案管理中。医生不要以自己工作放慢为借口，对病人的档案管理与医治记录忽视，久而久之，日积月累，医生也记不住哪些病人的具体的医治的过程，在发生一些医患纠纷的时候，医生没有证据，即使在自身没有出现医疗事故的情况下，也很难得到公正的处理。

4.改善医疗档案管理的存放条件。在当前大多数医院的医疗档案管理中，医疗档案大多是放在病案室保管，医院中缺乏专门的医疗档案管理的系统，医疗档案管理缺乏专业的人才与部门。从医患纠纷的角度将，医疗档案是一种法律性的证据或者是文件，如果医疗档案管理没有合理的保管，就是法律证据的缺失。因此，改善资料档案管理的条件刻不容缓，不能只在口头上给与重视，还要真正的落实到实际的行动中去，为病人、为自己保留一份证据。因此，要建立专门的管理机构，建立专门的档案室来管理，在档案室内，配备加温器、消毒柜等设施，防止在管理中，文件因为环境的变化而出现发霉的情况。

5.医疗档案管理要做到保护患者隐私。相关的医疗事故处理条例曾经指出，患者对其的疾病极其诊治的情况具有知情权，医疗部门对患者要知无不言，有告知的义务。患者对其疾病情况的信息要有所了解。在一般的救治过程中，病人的档案资料一般有两种类型，分为主观资料与客观资料。在客观资料的记录中，一般是患者的疾病特征、患病症状、体制特征以及检查结果等等，或者是在对患者进行手术的时候，或者实施特殊的医治过程的时候，病人直系亲属签署的同意文件等等。主观的资料是医护人员对病人的观察，对治疗过程的分析等。病人的档案管理是病人的隐私，只有在病人同意的情况下才可以公之于众，也只有病人自己或者病人的委托人才能够取得资料。因此，这些资料需要复印，一式两份，分别留给医院存档与病患自己留下，以免在出现医疗纠纷的时候，出现指责彼此伪造文件的情况。在病人出院之后，档案管理的工作人员需要将相关的档案与资料呈现在主治医生与病人及其家属眼前，在双方确保无误的情况下，有专门的人员打印出两份，医院由专门的人员保管，嘱托病人妥善保管，切实维护医院档案管理的有效性。总的来说，在档案的管理过程中，医护人员需要承担更多的责任，医护人员通过档案管理维护自身的权利，保护好档案，更有利于对患者的利益进行维护，医护人员在管理的过程中，必须有效的发挥自身的责任，尽职尽责、爱岗敬业，将档案等同于自己的生命，提升档案管理的有效性。

6.对医疗纠纷的事件也要存档，为以后的工作提供经验。以史为鉴、察往知今是档案保存的意义所在。在当今的社会发展中，医疗纠纷时有发生，成为社会的热点问题，这反映了人们群众的维权意识逐渐增强，也有利于促进医护人员爱岗敬业、尊重患者的生命。因此，在医院的档案管理工作中，要将医疗纠纷的档案管理作为重中之重。在这部分的档案管理中，要详细的记录医疗纠纷发生的时间、地点、人物、过程、原因及其最终是如何解决的，因此医疗纠纷的档案管理也具有警示作用与借鉴意义。在这部分的档案管理中，具体可以体现以下几点内容：一是医疗纠纷的具体情况及其医患双方的具体情况；二是医疗机构对医患纠纷时间的调查及其是否有明确的举证等；三是法律部分对实践是如何处理的；四是最终的结果及其给与人们经验。

总之，医疗档案管理是对举证制度具有重要的意义的。因此，在医疗档案管理中，管理人员必须加强对档案管理的重视程度，真正的提高档案管理的服务水平。随着社会的不断发展，人们对物质文化的追求越来越高，人们对就医的环境、服务态度都有更高的要求，医疗部门需要不断地提升自己的管理水平，做好档案管理工作，解决好医疗事故与医疗纠纷，提高管理工作的实效性。（作者单位：吉林省临江市农村合作医疗管理中心）

参考文献：

[1]柴小昆.加强医疗档案管理，维护医患双方合法权益[J].青海医药杂志，2012（08）.