护理干预预防治疗性ERCP术后胆道感染的研究进展

陆晓珍

【关键词】经内镜逆行胰胆管造影；胆道感染；护理干预；预防

中图分类号：R575.7047 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.033

经内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde pancreatic angiography，ERCP）是临床上介入诊断胆胰疾病的主要方法，随着内镜及其附件的应用和治疗操作技术的创新，治疗性ERCP在诊断的基础上，进一步作乳头括约肌切开、扩张、胆胰管碎石、胆胰管引流等治疗。与传统手术相比，治疗性ERCP具有疗效肯定、创伤小、操作可重复等优点，已成为当前胆胰疾病的重要治疗手段，特别适用于合并其他器官功能障碍，不能或不愿意手术的高龄患者[1]。尽管治疗性ERCP有着众多的优点，但总存在侵入性操作的风险，胆道感染是治疗性ERCP术后常见并发症，不仅降低治疗效果，延长患者住院时间，严重时患者可因感染性休克而死亡。有效的预防和护理干预措施对降低治疗性ERCP术后胆道感染，提高治疗效果具有重要意义。笔者将目前预防治疗性ERCP术后胆道感染的护理干预方法综述如下。

1ERCP术后胆道感染的特点与病原学分析

1.1ERCP术后胆道感染的特点胆道感染是ERCP术后常见的并发症之一，临床主要表现为腹痛、腹膜炎体征、恶心、呕吐、发热、黄疸，以及血、尿淀粉酶的异常[2]。胆道感染又是ERCP术后最严重的并发症，术中因造影引起上行性感染诱发急性胆管炎、感染中毒性或高淀粉酶血症，给治疗带来困难，甚至失去手术的时机[3]。由于ERCP术后并发胆道感染起病急，症状危重，一旦发生胆道感染，如若观察、处理不及时，可进一步发展为败血症，从而危及生命。

1.2ERCP术后胆道感染的病原学分析不同的地区、不同的研究方法对于引起术后胆道感染的致病菌结论并不一致[2]。近年来的国内文献表明，大肠埃希菌是最常见的胆道致病菌群[4]。刘涛等人[5]分析认为，胆道感染的主要致病菌为肠道细菌的逆行感染，引起术后感染常见的病原体为革兰氏阴性杆菌，主要包括：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌，以及铜绿假单胞菌，此类致病菌与肠道细菌的种类基本一致。

2ERCP术后胆道感染的相关危险因素

有关ERCP术后胆道感染的发生概率，报道不一，国外报道的发生率为0.9%～1.7%[6]，国内报道为0.35%～20.4%[7]，但对于ERCP术后发生胆道感染确切的危险因素均不清楚[8]。治疗性ERCP是通过内镜进入人体自然腔道进行操作的过程，操作时器械可将肠道细菌带入胆管内，如果术后胆道梗阻症状未解除、术后胆汁引流不畅，或胆道系统防御机能减弱、感染性病原体侵犯胆道，细菌将在胆管内驻留并生长繁殖，继而向全身扩散引起感染。

2.1患者本身的因素患者自身的免疫功能低下是胆道感染发生的危险因素之一，特别是高龄患者，本身常合并有其他基础性疾病，机体生理功能衰退，胆道存在慢性感染源，ERCP治疗术后发生胆管感染风险大。由于ERCP术中高压推注造影剂时，胆道内的屏障机制被破坏，导致胆道内细菌从微胆管、门静脉逆行进入血流，如果术后胆道梗阻因素未完全解除，则容易发生胆管炎[9]。高龄患者的身体机能状况及原有的基础疾病决定了高龄患者在进行ERCP治疗过程中的风险以及术后并发症的发生率要高于普通的ERCP患者[10]。ERCP术后胆道感染的发生与胆道梗阻部位相关，相关分析显示高位梗阻患者，行ERCP治疗术后胆管炎发生率高达25%，而低位梗阻患者术后胆管炎发生率仅为8%[11]。肝门部的胆管癌或侵犯肝门部的恶性肿瘤所致高位梗阻，由于肿瘤侵犯，肝内胆管分支互不相通，无论放置单根或多根支架，仍难以达到充分引流，容易发生术后胆管炎，而低位的胆道梗阻，无论是支架引流或是鼻胆管引流，一般都能充分引流，术后胆道感染发生率相对较低[12]。

2.2侵入性操作存在的风险因素ERCP操作时，内镜及治疗器械须通过上消化道、十二指肠肠腔、十二指肠乳头进入胆道，而人体消化道本身存在寄生菌，难免会将寄居肠腔内的细菌随器械带入胆道内。如果ERCP所必需的内镜及操作器械消毒不严格，或操作中存在污染，势必会增加术后胆道感染的发生。有调查[13]发现，部分胆道梗阻者发生的ERCP术后感染，其病原菌为铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，原因可能与内镜消毒不严格有关。此外，治疗性ERCP是在内镜下将器械置入十二指肠乳头进行胆道/胰管的操作，操作时间越长，内镜器械多次出入乳头进入胆胰管，对胆胰共同开口的乳头也是一种创伤，会增加乳头水肿的概率。王淑萍等[11]研究发现，操作时间延长是发生ERCP术后胆管炎的另一危险因素，操作时间长者胆管炎发生率为222%，操作时间短者发生率为5.8%。

2.3正常生理结构改变所致的风险正常情况下，十二指肠乳头Oddis括约肌具有阻止肠道内容物及附着的细菌反流进入胆道的功能，从而使胆道系统保持相对密闭清洁的环境。治疗性ERCP常用的内镜乳头括约肌切开取石术（EST）切断了胆管Oddis括约肌，导致Oddis括约肌阻隔功能丧失，肠道细菌逆行进入胆道系统，造成胆色素结石的形成，进一步增加了胆道感染的风险[14]。胆道感染的发生主要为上行性感染，因此，Oddis括约肌功能不良成为ERCP术后胆管感染的危险因素之一。据统计，EST术后有56%～98%的患者发生了胆道细菌感染[15]。

2.4术后胆汁引流不畅ERCP术后胆道感染的主要因素在于胆汁引流失败或不完全。治疗性ERCP术后由于十二指肠乳头过于水肿，胆道梗阻症状未能完全解除，如胆管内结石未取尽，甚至发生嵌顿，或者放置鼻胆管引流管引流不通畅，细菌会驻留在胆管内并繁殖造成感染。

3护理干预

由于ERCP患者发生医院感染的影响因素众多，预防的关键在于严格执行各项规章制度，所有的医疗处置必须按操作规范进行[16]。

3.1内镜及其治疗附件使用前的干预由于消化内镜内部结构及材料的特殊，清洗消毒难度较大，如清洗消毒不彻底，很容易造成术后感染和医院感染[17]。因此，内镜在使用前必须严格按照原国家卫生部颁布的《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求，对内镜及内镜附件进行清洗消毒，治疗器械必须达到无菌要求。ERCP手术过程应严格遵守无菌操作规程，准备无菌敷料包及手术附件器械，按照无菌手术要求进行手术人员穿戴手术衣、口罩、帽子和手套，铺器械台和无菌手术大单[18]。对一次性使用的治疗器械术后必须销毁，不得重复使用。

3.2降低术中污染的护理干预由于人体肠道、十二指肠乳头周围本身也存在着寄生菌，内镜在使用前虽然经过严格消毒，但在操作过程中接触消化道黏液，内镜钳道难免被细菌再次污染，增加术后感染的机会。有研究发现，酸化水具有瞬间杀灭致病微生物的显著优点，可在30秒钟内杀灭幽门螺杆菌、大肠埃希菌等细菌，ERCP术中插管前对内镜孔道进行酸化水的消毒，可避免内镜孔道二次污染，降低ERCP术后感染的发生[19]。王淑萍等[20]研究发现，采用口腔护理及内镜钳道、十二指肠主乳头局部抗生素冲洗液冲洗联合干预措施，可减少内镜钳道及主乳头局部的条件致病菌，确保器械经过相对清洁低污染的操作通道和乳头区域，减少口腔及消化道寄生菌由附件逆行带入胆道的风险，从而减少ERCP术后胆管炎的发生。因此，ERCP术前应对患者进行肠道冲洗，加强口腔护理，以减少上消化道寄生菌数量，降低污染；术中插入十二指肠镜找到主乳头后，先从内镜钳道注入消毒液（如酸化水）或抗生素溶液，充分冲洗内镜钳道、十二指肠降段肠腔和主乳头区域周围，降低污染，减少乳头插管时细菌带入，再进行乳头插管操作。由于ERCP治疗器械较长，在传递和抽送导管、导丝或其他器械时，需用纱布包裹盘绕，避免污染，妥善保管。进入胆道进行操作后的器械，需要再次进入胆道时，应先用乙醇纱布擦拭消毒后方可进入[18]。

3.3合理应用抗生素ASGE指南推荐，对已明确或可疑的阻塞性黄疸的患者，以及术后未能理想引流的患者，术前应预防性使用抗生素[21]。梗阻性黄疸，尤其是胆道恶性梗阻的患者，极易出现化脓性胆管炎，术前1小时可给予能够经胆系排泄的抗生素，此类药物能使胆汁中药物浓度增高，以杀死各种细菌[22]。有分析显示，抗生素的使用可有效预防术后感染[23]。另外，进行胆道显影的造影剂可加入抗生素（如庆大霉素），因为术前静脉或肌内注射抗生素可能并不能减少由附件逆行带入胆管的细菌量[12]，配置造影剂时加入适量的抗生素，能消除造影剂和胆道中的部分微生物，从而起到预防胆道感染的作用[22]。

3.4密切配合，尽量缩短操作时间治疗性ERCP的操作由内镜医师与内镜护士共同配合完成，许多操作强度的判断需要护士去掌握，熟练的操作技术是减少胆道感染的保障。在ERCP乳头插管成功后，在梗阻上段胆管内从造影导管抽取胆汁，以降低注入造影剂时的胆管内压力，还能通过胆汁抽取量来判断引流效果[24]。推注造影剂时力量一定要适中，防止在高压时细菌逆流进入血液引起感染。严格掌握EST适应证，由于EST不易掌握切开的方向和切口的大小，切口过小达不到手术目的，过大则容易发生穿孔和出血，损伤Oddis括约肌功能，肠内容物反流进入胆胰，可致反流性胆管炎、胰腺炎等并发症[25]。采用Oddis括约肌小切开联合乳头气囊扩张术，只切开部分乳头括约肌，保留了部分乳头括约肌功能，减少EST术后反流性胆管炎及结石复发的概率[26]。护士操作技能的熟练程度影响着手术成功率及并发症的发生，对于高难度的治疗性ERCP操作，最好由经验丰富的内镜医生和护士进行操作，尽量缩短操作时间，以降低术后胆道感染的发生概率。

3.5鼻胆引流管的护理确保胆汁引流通畅是预防术后胆道感染的重要措施之一，高位梗阻患者应根据造影情况给予充分有效地引流。对于结石不能取尽，或结石过大，估计无法取出者，可放置鼻胆引流管。有研究提示，ERCP术后行鼻胆引流，不仅可以使感染的胆汁引流通畅，还能通过鼻胆管进行冲洗和抗生素灌注治疗，提高治疗的效果，降低胆道感染的发生率[27]。术后应妥善固定鼻胆管，避免受压、扭曲、折叠和堵塞，确保鼻胆管引流通畅，并注意观察引流液情况，注意引流袋放置的高度，防止逆流。经鼻胆管进行胆道冲洗，每日可使用抗生素冲洗液冲洗2次。鼻胆管引流术后定时低压胆道冲洗，既可预防胆道内沉渣堵塞管道，又可预防胆道感染[28]。由于鼻胆管管腔细小，容易被胆道内残留的细小结石和脓性絮状物阻塞，护理鼻胆管时若发现鼻胆管引流不畅，可用0.035 cm黄斑马导丝疏通[29]。

3.6病情观察胆道感染是ERCP术后常见并发症之一，常在ERCP术后72小时内发生，出现寒战、高热、黄疸和右上腹剧烈疼痛、白细胞增高等[30]。护理时要密切观察生命体征、腹部症状，以及体温和血常规的变化，还要注意皮肤、巩膜黄染等变化情况，发现异常及时报告。

4展望

治疗性ERCP是通过内镜进入人体十二指肠乳头进行治疗性操作的过程，由于人体自然腔道本身存在着寄生菌，十二指肠乳头解剖结构的特殊，目前现有的消毒条件无法达到无菌状态，操作中使用的内镜及其治疗附件不可避免受到污染，术后胆道感染的发生仍是困扰临床的一个难题。如何完善操作技术，降低器械的污染，如何采取有效的护理干预措施，以减少治疗性ERCP术后胆道感染的发生概率，值得每一位从事内镜治疗的医护人员去探讨。参考文献[1] 李祥兵，贾国法，朱良松，等.70岁上以老年患者治疗性ERCP安全性探讨[J].胃肠病学和肝病学杂志，2010，19（4）：374375，377.

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