血清降钙素原水平对抗生素治疗儿童传染性单核细胞增多症的指导意义

李 晶 芦 惠 江近平 林小彦

血清降钙素原水平对抗生素治疗儿童传染性单核细胞增多症的指导意义

李 晶 芦 惠 江近平 林小彦

传染性单核细胞增多症；降钙素原；抗生素

儿童传染性单核细胞增多症是一种急性或亚急性单核-巨噬系统增生性传染性疾病，多由EB病毒感染后引起。患儿多见扁桃体白色伪膜形成，白细胞可升高，抗病毒治疗后仍高热不退，不能除外合并细菌感染，故寻找合并细菌感染的敏感指标对合理使用抗生素至关重要。目前常用的判断细菌感染的实验室指标为白细胞总数及分类、C反应蛋白（CRP），但传染性单核细胞增多征该两项指标均可升高，故不能单纯依靠上述指标判断。降钙素原（procalcitonin，PCT）是近年来发现的一类与细菌感染密切相关的标志物，在细菌感染早期PCT水平即可增高[1-2]。本研究拟探讨降钙素原对传染性单核细胞增多症抗生素使用的指导意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年8月—2013年8月本院儿科住院传染性单核细胞增多症患儿100例，随机分为PCT组50例和对照组50例。两组入院时性别、年龄、体温、病程、WBC、CRP、PCT及各组PCT≥0.5μg/L例数均具有可比性（P＞0.05），见表1。

1.2 纳入标准 ①所有患儿均符合胡亚美《实用儿科学》诊断标准[3]：临床有发热、咽峡炎、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大等；周围血象中淋巴细胞＞0.5，异型淋巴细胞＞10%；②病程＜3天。排除标准：①合并除咽峡部以外的其他部位的感染性疾病；②入院前1周使用过抗生素。本研究得到本院医学伦理委员会批准，分组征得受试对象监护人的知情同意。

2 治疗方法

两组均予阿昔洛韦15mg（/kg·d）抗病毒治疗。PCT组根据血清PCT结果决定是否使用抗生素，当PCT≥0.5μg/L时考虑存在细菌感染，应用抗生素；而PCT＜0.5μg/L时不使用抗生素。对照组患儿如发热超过3天，且CRP进行性升高或咽拭子培养结果阳性，即使用抗生素。

观察指标：记录两组患儿治疗3天后的PCT值、体温恢复正常时间、住院时间、抗生素使用时间、抗生素使用率。患儿入院当天均完善咽拭子细菌培养，咽拭子EB病毒DNA测定，静脉血常规、CRP、肝肾功能检测。

统计学方法：应用SPSS19.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数表示M（QL，QU），采用U检验；计数资料采用χ2检验。

3 治疗结果

3.1 治愈标准 体温恢复正常48h，无肝肾功能异常，血常规无异型淋巴细胞。

3.2 结 果 两组患儿均治愈出院。两组患儿住院3天复查血PCT值均较入院时明显下降（PCT组t= 2.3，P＜0.05；对照组t=-2.6，P＜0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；见表2。两组患儿体温恢复正常时间、住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；PCT组抗生素使用时间、使用率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组一般情况比较（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）

组别PCT组对照组统计值P例数50 50男[例（%）] 28（56）24（48）χ2=0.64 0.42年龄(岁）3.5（3，5）4（3，6）z=-1.35 0.17体温（℃）38.94±0.82 39.08±0.79 t=0.81 0.41病程（天）2.06±0.74 2.04±0.70 t=0.13 0.89 WBC（×109/L）19.99±1.89 19.51±1.71 t=1.33 0.16 CRP（mg/L）15.58±6.80 16.42±5.87 t=0.66 0.51 PCT≥0.5μg/L例数12 13 χ2=0.05 0.81

表2 两组治疗前后PCT值比较（μg/L±s）

表2 两组治疗前后PCT值比较（μg/L±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05，*P<0.01

组别PCT组对照组统计值P例数50 50治疗前0.84±1.19 0.68±0.96 t=0.73 0.19治疗3天0.36±0.14** 0.32±0.12* t=1.61 0.11

表3 两组抗生素使用及转归（±s）

表3 两组抗生素使用及转归（±s）

PCT组对照组统计值P 50 50 5.08±1.99 4.94±1.75 t=0.37 0.71 7.36±0.94 7.34±0.89 t=0.11 0.91 0（0，1）4（0，5）z=2.56 0.01 12（24）27（54）χ2=9.45 0.00

4 讨论

儿童传染性单核细胞增多症主要是由EB病毒感染引起，此外多种病原体均会产生类似综合征表现，如巨细胞病毒、肺炎支原体、微小病毒B19，但大多数由非细菌感染引起不需要使用抗生素[4-5]。临床表现可有咽峡部白色伪膜，多伴有高热、白细胞升高、淋巴结肿大、肝脾肿大、CRP轻度增高及外周血出现异型淋巴细胞。典型的临床表现加外周血异型淋巴细胞>10%可作为诊断依据。但特征性的异型淋巴细胞增高多于发病3天后出现，病程初期很难分辨有无合并细菌感染。临床主要依据患儿发热时间、精神情况、白细胞计数、CRP综合判断，但缺乏特异性；细菌培养较为准确，但耗时较长、不利于患者早期治疗。很多医生根据临床经验早期选择抗生素治疗，可能导致抗生素过度使用，因此有效判定细菌感染的实验室指标对合理应用抗生素至关重要。

降钙素原（PCT）是降钙素的前肽，通常不被释放到血液中，因而在健康人群的血浆中水平很低（＜0.1μg/L），在细菌感染或脓毒血症等情况下会明显升高[6]。细菌内毒素会诱导肝内巨噬细胞和单核细胞及肠内淋巴细胞等合成分泌PCT及细胞因子，而病毒或真菌引起的感染PCT升高不明显。Liappis等[7]报道感染后细菌诱导产生的促炎因子能刺激PCT释放，产生的PCT反过来又可促进PCT自身的循环产生，结果PCT浓度显著上升。感染控制后，PCT相应下降，其下降程度与感染控制程度成正比。研究[8-9]结果证实，依据PCT指导抗生素治疗可在不增加患者病死率的情况下，明显降低抗生素的使用时间以及抗生素的暴露率。本研究根据PCT检测值指导抗生素治疗，结果提示PCT组抗生素使用率和平均抗生素使用时间均明显低于对照组，而两组治疗转归没有明显差异。

综上所述，传染性单核细胞增多症患儿在细菌感染初期即有PCT高敏感度的表达，对指导临床合理应用抗生素有重要作用。但PCT仅为一项实验室指标，临床应用抗生素，仍需结合患儿临床表现及其他指标综合考虑。

［1］Limper M，Kruif MD，Duits AJ，et al.The diagnostic role of procalcitonin and other biomarkers in discriminating infectious from non-infectious fever［J］.J Infect，2010，60（6）：409-416.

［2］邓水香,胡祖鹏.降钙素原在危重病中的应用价值［J］.中国急救医学，2014，34（4）：381-383.

［3］胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2005：216.

［4］刘玲，黄斌明，夏曦.儿童传染性单核细胞增多综合症的病因分析和临床特征研究［J］.国际医药卫生导报，2013，19（17）：2714-2717.

［5］董志勇，何长宏，赵海云.小儿传染性单核细胞增多症83例分析［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（17）：1894-1895.

［6］杨琦，孙伟莉.降钙素原的临床应用进展［J］.蚌埠医学院学报，2013，38（5）：640-643.

［7］Liappis AP，Gibbs KW，Nylen ES，et al.Exogenous procal citonin evokes a pro-inflamatory cytokine response［J］.Infliamm Res，2011，60（2）：203-207.

［8］Bouadma L，Luyt CE，Tubach F，et al.Use of procalcitonin to reduce patients exposure to antibiotics in intensive care units（PRORATA tril）：a multicentre randomized controlled trial［J］.Lancet，2010，375（9713）：463-474.

［9］Liew YX，Chlebicki MP，Lee W，et al.Use of procalcitonin（PCT）to guide discontinuation of antibiotic use in an unspecified sepsis is an antimicrobial stewardship program（ASP）［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2011，30（7）：853-855.

（收稿：2015-06-11 修回：2015-07-16）

杭州市第一人民医院儿科（杭州 310006）

芦惠，E-mail：luhui6699@sina.com