鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间C型骨折疗效分析

邓德礼 肖立军 罗程 梁和胜 廖穗祥

鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间C型骨折疗效分析

邓德礼 肖立军 罗程 梁和胜 廖穗祥

目的 探讨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间C型骨折的效果。方法 32例肱骨髁间C型骨折患者, 其中采用尺骨鹰嘴截骨入路治疗患者18例(尺骨鹰嘴截骨组), 同期采用肱三头肌舌形肌瓣入路治疗患者14例(肱三头肌舌形肌瓣组)。治疗后进行随访记录, 根据骨折愈合情况、视觉模拟评分法(VAS)评分、并发症情况、Mayo肘关节功能评分(MEPS)及优良率进行疗效评定。结果 尺骨鹰嘴截骨组随诊12～20个月, 平均随诊15.4个月；肱三头肌舌形肌瓣组随诊12～22个月, 平均随诊16.8个月。两组骨折愈合时间及末次随访VAS评分比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。尺骨鹰嘴截骨组肘关节屈伸活动弧大于肱三头肌舌形肌瓣组, 两组比较, 差异有统计学意义(P=0.017＜0.05)；尺骨鹰嘴截骨组MEPS评分及优良率均优于肱三头肌舌形肌瓣组, 两组比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间C型骨折具有操作简单、骨折愈合率高、肘关节功能好、并发症少的优点, 有良好的应用前景, 可作为肱骨髁间C型骨折的首选手术入路。

肱骨髁间骨折；鹰嘴截骨；肱三头肌舌形肌瓣；肘关节

肱骨髁间骨折的发病率相对较低, 约占成人各种骨折的2%［1］。严重的髁间骨折常伴有移位、滑车关节面损伤, 内外髁分离, 且可伴有旋转移位。此类骨折为AO分型中的C型,属于关节内骨折, 治疗较为困难。伴随近年来新型内固定材料的出现以及骨科手术技术的进步, 切开复位内固定术使成人肱骨髁上及髁间骨折的治疗效果得到明显的改善［2］, 但是仍然低于全身其他部位的关节周围骨折的手术效果。为了探讨良好的手术入路, 2005年10月～2012年6月, 作者分别采用尺骨鹰嘴截骨和肱三头肌舌形肌瓣入路治疗肱骨髁间C型骨折, 并进行了疗效对比观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用尺骨鹰嘴截骨入路治疗患者18例(尺骨鹰嘴截骨组), 其中男10例, 女8例, 年龄18～72岁, 平均年龄(44.5±9.6)岁；致伤原因：车祸4例, 坠落伤7例, 自行摔倒7例；根据AO骨折分型, C1型3例, C2型7例, C3型8例。同期采用肱三头肌舌形肌瓣入路治疗患者14例(肱三头肌舌形肌瓣组), 其中男8例, 女6例, 年龄17～69岁,平均年龄(42.5±8.9)岁；致伤原因：车祸3例, 坠落伤5例,自行摔倒6例；根据AO骨折分型, C1型2例, C2型6例, C3型6例。两组患者年龄、性别、病因和骨折分类等资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。上述患者均为新鲜骨折, 开放骨折没有纳入研究对象。

1.2 治疗方法 患者取健侧卧位, 采用臂丛或全身麻醉, 术中使用气压止血带减少术中出血。18例采用肘关节后方鹰嘴截骨入路, 其余14例均采用肱三头肌舌形瓣入路。常规显露尺神经并予以保护, 所有患者均行尺神经前移。按照先固定髁间骨折, 将复杂的髁间骨折变为简单的髁上骨折, 再固定髁上骨折的原则进行复位和固定。在髁间整复时确保滑车关节面的平整和宽度, 用AO空心拉力螺钉固定, 若滑车宽度丢失, 则行自体松质骨移植。将髁间骨折与肱骨近端复位。桡侧使用AO锁定重建接骨板放置于后方, 远端达肱骨小头水平, 远端不能够影响关节的活动。尺侧采用重建接骨板塑形后置于内方, 正好贴于肱骨内上髁的嵴上, 双侧接骨板尽量垂直放置, C型臂X线机证实骨折复位良好后锁入螺钉内固定, 并保证螺钉不进入鹰嘴窝或冠状窝。被动活动肘关节, 检查断端固定程度, 确信可靠有效后, 鹰嘴截骨入路患者复位鹰嘴, 并使用AO空心拉力螺钉钢丝张力带固定；肱三头肌入路患者予以肌肉缝合。逐层缝合伤口, 常规留置引流管。术后24～48 h拔除引流管。术后第2天开始主动伸屈腕关节及手部关节, 前臂肌等长收缩功能锻炼。肱三头肌入路患肢以石膏托制动于功能位, 术后3～4周, 去除石膏托,开始主动、渐进伸屈肘关节及前臂旋转功能锻炼。如果X线显示骨痂生长, 逐渐开始负重功能断炼。所有患者术后均常规给予吲哚美辛6周预防异位骨化。

1.3 疗效评价 术后1、2、3、6个月、1年进行复查, 之后每年复查1次。复查包括体格检查和影像学检查。评估骨折愈合情况, VAS评分, 是否存在伤口感染、异位骨化、神经损伤、内固定失效等并发症。采用Mayo肘关节功能评分(mayo elbow performance score, MEPS)［3］从疼痛、活动范围、稳定性、日常生活能力等方面对患者的肘关节功能进行评价。满分为100分, 其中≥90分为优、75～89分为良、60～74分为可、＜60分为差。通过对比术后屈伸活动度、功能评分及优良率比较两组患者的疗效。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 尺骨鹰嘴截骨组 18例患者均获随访, 时间12～20个月, 平均随访15.4个月。X线片示骨折与鹰嘴截骨均于术后9～19周愈合, 平均12周。随访期间未发现有内固定失败、畸形愈合及延迟愈合、不愈合发生。末次随访时患者肘关节屈伸活动弧为100～150°, 平均125°；VAS评分平均为0.8分；MEPS评分为75～100分, 平均92.5分；优12例、良4例、可2例, 优良率88.9%。典型病例见图1。术后并发症包括尺神经炎1例, 经保守治疗后痊愈。术后2个月复查X线片时发现异位骨化1例, 对肘部活动无明显影响, 未行处理。

图1 36岁男性：A：CT提示肱骨髁间C3型骨折；B：术后肘关节正侧位片提示骨折及截骨处已愈合

2.2 肱三头肌舌形肌瓣组 14例患者随访12～22个月, 平均随诊16.8个月。X线片示骨折与鹰嘴截骨均于术后9～20周愈合, 平均12周。随访期间未发现有内固定失败、畸形愈合及延迟愈合、不愈合发生。末次随访时肘关节屈伸活动弧为70～130°, 平均95°；VAS评分平均为1.1分；MEPS评分为60～90分, 平均76.5分；优4例、良4例、可6例, 优良率57.1%。术后并发症包括尺神经炎1例, 经保守治疗后痊愈；肱三头肌肌力减弱1例；术后2个月复查X线片时发现异位骨化2例, 1例因影响肘部活动于术后6个月行异位骨化切除及松解术, 术后活动范围明显改善, 由术前50°改善至术后95°。另1例患者肘部功能明显受限, 但患者拒绝行进一步治疗。

2.3 两组疗效比较 两组骨折愈合时间及末次随访VAS评分比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。尺骨鹰嘴截骨组肘关节屈伸活动弧大于肱三头肌舌形肌瓣组, 两组比较, 差异有统计学意义(P=0.017＜0.05)；尺骨鹰嘴截骨组MEPS评分及优良率均优于肱三头肌舌形肌瓣组, 两组比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组骨折愈合时间、肘关节活动弧、末次随访VAS评分及MEPS评分、优良率比较［ x-±s, n(%)］

3 讨论

肱骨髁间骨折是临床常见骨折之一, 多见于青壮年严重的肘部损伤［1］。大多数学者认为：尺骨滑车切迹的撞击使肱骨两侧髁分离移位是引起这种特殊骨折的原因。严重的髁间骨折常伴有移位、滑车关节面损伤, 内外髁分离, 且可伴有旋转移位。此类骨折为AO分型中的C型, 属于关节内骨折,治疗较为困难。对关节内骨折, 特别是损伤严重的病例, 术野显露充分与否是手术成功的关键, 充分的显露一方面利于术中操作, 另一方面也便于探查并修复损伤的软组织, 可直接提高结果的优良率并减少并发症［4］。

肱骨髁部手术显露要求较高, 有多种入路选择, 各有优缺点。肱三头肌内外侧肌间隙联合切口能充分显露内外侧髁及髁上, 但不能充分显露髁间骨块, 需多做1个切口, 软组织损伤较重, 临床应用不多, 本文病例没有采用此入路。肱三头肌舌形瓣入路历史较长, 关节内及肱骨远端后方显露满意, 但其缺点为：由于尺骨鹰嘴滑车切迹的阻挡, 肱骨小头、肱骨滑车无法充分显露, 骨折整复操作困难。影响肱骨小头及肱骨滑车关节面的修复和固定, 关节腔内可能残留的碎骨块和剥脱的关节软骨也无法完全清除, 这些都是影响肘关节功能恢复的因素；切断了肱三头肌肌腱, 破坏了肘后腱下滑囊及脂肪垫, 易致瘢痕形成充填在鹰嘴窝周围及发生关节粘连, 术后需固定肘关节3～4周以待肌腱愈合, 不能满足早期功能锻炼的要求, 易致肌萎缩、粘连、瘢痕化, 影响肱三头肌肌力及肘关节的屈伸功能。经尺骨鹰嘴截骨后侧入路, 去除了尺骨近端及肱三头肌对髁间的遮挡, 可以充分显露肱骨髁间关节面, 处理复杂骨折达到精确复位, 不切断肱三头肌肌腱腹接合部, 避免了肱三头肌腱舌瓣成形术后断面的大面积渗出、肿胀及粘连, 减少了术后疼痛及关节僵硬的发生,同时因断面在骨组织, 未切断腱性组织, 避开了腱性组织在术后3～4周自然愈合阶段的连接脆弱期, 采用截骨及张力带固定方式, 骨固定强度高于腱缝合张力, 且术后能早期进行关节功能锻炼, 有利于骨折愈合。但该截骨方式存在潜在并发症, 包括截骨后骨不愈合、关节内粘连、创伤性关节炎,以及内固定物突出等［4］。Chen等［5］主张采用尺骨鹰嘴截骨入路, 该作者比较了两种入路的手术疗效, 34例采用经肱三头肌入路, 33例采用尺骨鹰嘴截骨入路, 手术后MEPS评分优良率分别为37.5%和80.0%, 尺骨鹰嘴截骨入路具有更好的肘关节活动度。本文病例中, 采用经鹰嘴入路术后肘关节功能,尤其是屈曲功能, 明显优于肱三头肌舌形肌瓣入路患者。

鹰嘴截骨有2种, 一种是斜形截骨法, 即不经关节的关节外截骨法, 此方法不经关节面, 骨性关节炎发生可能性最少,但操作有一定的难度, 暴露也稍欠充分。另一种为经关节的垂直或V形截骨法, 即关节内截骨, 这种方法操作简便, 暴露也充分, 虽然有作者指出术后截骨不愈合的可能性较大［6］, 但本组病例中共18例采用这种截骨, 无一例发生截骨不愈合,说明只要固定可靠、功能锻炼适当, 亦可考虑使用。

克氏针钢丝张力带是目前鹰嘴截骨固定常用而成熟的技术。该技术充分运用张力带原理, 克氏针用于抗剪应力, 张力带将肌肉的收缩力转变成骨折的端压力, 可克服骨折的分离趋势, 使骨折端紧密对接, 维持骨折复位后的位置, 增强内固定的稳定性, 允许早期活动, 从而促进了骨折的愈合。而且其治疗费用极低, 操作简单, 材料低廉, 便于基层医院广泛开展。但是在临床实际工作中发现, 其也有诸多不足之处, 首先, 由于钢丝、克氏针和尺骨鹰嘴间存在着相对运动,长期反复的运动导致钢丝疲劳性断裂, 从而容易使内固定失效而导致骨折块移位；其次是术后克氏针常有松动, 针尾反复刺激使得局部容易形成痛性滑囊, 严重时影响肘关节伸屈活动［5］。AO空心拉力螺钉钢丝张力带固定力量强, 且对骨折断端具有一定的加压作用, 有利于骨折愈合, 避免了采用克氏针张力带固定引起的克氏针滑动及由于钢板固定带来的大创伤、应力遮挡等缺点［7］。作者采用拉力螺钉张力带技术,并将螺钉固定于尺骨冠状凸下方的皮质中, 有效避免了退针现象。本组18例未发现有退钉及穿入关节腔情况, 是一种有效的方法。

综上所述, 尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间C型骨折,符合生物力学要求, 具有操作简单、骨折愈合率高、肘关节功能好、并发症少的优点, 有良好的应用前景, 可作为肱骨髁间C型骨折首选手术入路。

［1］ Robinson CM, Hill RM, Jacobs N, et al.Adult distal humeral metaphyseal fractures: epidemiology and results of treatment.J Orthop Trauma, 2003, 17(1):38-47.

［2］ Kaiser T, Brunner A, Hohendorff B, et al.Treatment of supra and intra-articular fractures of the distal humerus with LCP Distal Humerus Plate: a 2-year follow-up.J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20(2):206-212.

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［7］ 陈大勇, 王永刚, 顾志坚, 等.带垫片的空心加压螺钉加钢丝张力带固定治疗尺骨鹰嘴骨折.骨与关节损伤杂志, 2004, 11(19):770-771.

Analysis of curative effect by olecranon osteotomy approach in the treatment of humeral intercondylar type C fracture

DENG De-li, XIAO Li-jun, LUO Cheng, et al.The Second Department of Orthopaedics, Guangdong Province Panyu Central Hospital, Guangzhou 511400, China

Objective To investigate effect by olecranon osteotomy approach in the treatment of humeral intercondylar type C fracture.Methods Among 32 patients with humeral intercondylar type C fracture, 18 cases of them received ulna olecranon osteotomy approach for treatment (ulna olecranon osteotomy group), and the other 14 cases received triceps brachii muscle liguliform muscle flap approach for treatment (triceps brachii muscle liguliform muscle flap group).Follow-up and records were made after treatment.Curative effects were evaluated by fracture healing condition, visual analogue scale(VAS) score, complications status, Mayo elbow performance score (MEPS) and good rate.Results The ulna olecranon osteotomy group received follow-up for 12～20 months, with the average as 15.4 months.The triceps brachii muscle liguliform muscle flap group received follow-up for 12～22 months, with the average as 16.8 months.There were no statistically significant differences of fracture healing time and VAS scores in the last follow-up between the two groups (P＞0.05).The ulna olecranon osteotomy group had larger joint flexion activity radian than the triceps brachii muscle liguliform muscle flap group, and their difference had statistical significance (P=0.017＜0.05).The ulna olecranon osteotomy group also had better MEPS score and good rate than the triceps brachii muscle liguliform muscle flap group, and their difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Olecranon osteotomy approach in the treatment of humeral intercondylar type C fracture has advantages of easy operation, high fracture healing rate, good elbow joint function, and few complications.This method contains bright prospect as the preferred operational approach in treating humeral intercondylar type C fracture.

Humeral intercondylar fracture; Olecranon osteotomy; Triceps brachii muscle liguliform muscle flap; Elbow joint

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.008

2015-01-15］

511400 广东省番禺中心医院骨二科