加强膝关节控制能力训练对脑卒中患者平衡及步行能力的影响

王耿超 赵二勤 张源榛

·康复医疗·

加强膝关节控制能力训练对脑卒中患者平衡及步行能力的影响

王耿超 赵二勤 张源榛

脑卒中偏瘫患者早期膝关节的控制障碍常常是站立活动延迟的一个主要原因。而主动灵活的站立能力要求人在静态站立时具有合适的身体对线, 并适合进行各项活动；同时,当重心发生偏移时能做出正确的预备姿势和不断地调整姿势, 即平衡的能力［1］。脑卒中后患者常出现不同程度的运动功能障碍, 而步行功能障碍是这些运动功能障碍中的主要障碍之一, 而膝关节的控制能力障碍则是步行功能障碍导致异常步态最常见的原因之一。如果膝关节在行走时没有得到有效的控制容易造成步态不稳定而摔倒, 存在很大的危险。本文针对这一问题, 采取常规综合康复训练并特别加强膝关节控制能力的训练, 观察其对脑卒中偏瘫患者平衡功能及步行能力改善方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3～9月来本院康复医学科进行住院治疗的脑卒中患者共48例。选取标准：①符合第四届脑血管病会议修订的的诊断标准［2］, 且经颅脑CT和磁共振成像(MRI)检测及临床确诊为初次发病者。②无明显认知障碍, 并能积极听从治疗医师指令配合康复训练。③年龄30～65岁, 无心功能不全、慢性肝病等其他严重并发症。排除标准：①存在严重意识障碍。②存在严重认知障碍。③严重的心血管疾病及其他神经系统疾病。将48例患者随机分为治疗组和对照组, 每组24例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n, x-±s)

1.2 康复训练方法

1.2.1 对照组 进行常规康复综合训练, 包括：①运动疗法40 min/次；②作业疗法40 min/次；③中频电疗法；④针灸治疗；⑤平衡训练。以上训练1次/d, 6次/周。

1.2.2 治疗组 在常规康复综合训练的基础上增加针对膝关节控制能力的强化训练, 主要是膝关节0～15°范围内屈伸的控制训练, 20 min/次。包括：①在仰卧位下进行0～15°的伸膝训练, 并在伸膝末端施加适当阻力嘱患者进行股四头肌的持续性收缩, 持续时间10 s/次。②在仰卧位下嘱患者在矢状面内进行连续性屈髋屈膝-伸髋伸膝训练, 足部离开床面, 并嘱患者膝关节维持在矢状面内。③坐位下借助股四头肌训练椅做膝关节屈伸, 并在运动终末端施加适量阻力嘱患者做股四头肌、腘绳肌的等长收缩, 持续时间10 s/次。

④站立位患侧下肢负重做膝关节屈伸训练, 屈曲角度从小逐渐增大, 达到使膝关节屈曲并停留在任意角度, 以提高膝关节控制能力。⑤患者练习患侧下肢时穿戴白布夹板或伸膝矫形器。

1.3 康复评定方法 治疗组和对照组的患者在进行康复训练前和训练6周后均分别采用Berg平衡量表(BBS)评定患者平衡功能、Fugl-Meyer运动量表(FMA-L)评定患者下肢运动功能。功能性步行分级(FAC)评定患者步行能力［2］。所有评定均由同一个治疗医师完成。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料用率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗前两组患者的平衡能力、下肢功能、步行速度比较差异无统计学意义(P＜0.05), 经治疗6周后两组患者的平衡能力、下肢功能、步行速度均较治疗前有改善(P＜0.05), 治疗组改善情况优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后BBS、FMA-L、FAC评分比较( x-±s, 分)

3 讨论

膝关节是人体最大最复杂的关节, 在步行中具有非常重要的作用［3,4］, 它有3块骨(股骨、胫骨和髌骨), 2个运动自由度, 3个互相关节的面(内侧胫骨关节、外侧胫骨关节和髌骨关节), 这3个互相关节面均围绕在同一个关节囊内。从功能上, 在站立时膝具有支持体重而不需要肌肉的收缩；在坐、蹲、攀登等运动中, 它参与降低或抬高身体；还允许身体的旋转。在步行时, 正常的膝关节通过减少身体的重心垂直和侧方的震荡来减少能量的消耗, 支撑相当于体重的4～6倍垂直的力。膝关节其中的一个很重要的自由度是屈-伸。其屈曲范围取决于与大腿后面接触的小腿肚肌的大小。过伸的运动范围较小, 正常不超过15°［5］。而大多数的偏瘫患者患侧下肢最容易出现的膝关节问题就是患侧下肢负重时膝关节伸展不充分和膝关节过伸展, 也就是是膝关节控制不良。

当偏瘫患者开始用患腿负重时, 膝关节通常由于伸膝肌群控制不够而不得不弯曲。这时一部分患者在行走时便会刻意的将患侧膝关节被动锁定于完全伸展位, 并一直保持至站立相末期, 这就阻碍了患者患侧下肢在摆动相开始前屈曲膝关节进行有效的行走。这个问题的产生是由于不能及时的收缩股四头肌及不能0～15°范围内控制膝关节屈伸所致。而另一部分患者学习步行时, 在患侧下肢处于支撑相时屈曲膝关节, 这表明患者膝关节附近的肌肉可以使膝关节处于轻度屈曲位, 但对膝关节伸展最后几度运动的控制还不够充分。这些患者由于整个躯体重心对称受到破坏, 患侧下肢负重能力下降, 健侧下肢负重增加的同时向患侧转移重心变得异常困难, 导致身体重心长时间的偏向健侧, 从而影响了行走时身体重心的平衡进而降低了步行的质量, 在行走时经常表现出躯干摇摆幅度过大, 步幅大小不均等、行走节奏性差、肌肉疲劳、疼痛、稳定性差。以上两种患者虽然看似获得了一部分的步行能力, 但这些患者步行时身体的平衡及负重绝大部分来自健侧下肢的代偿, 而一旦健侧下肢进入摆动期需要患侧肢体负重时, 患者的髋关节屈曲使重心后移, 骨盆过度水平侧移并向健侧向下倾斜, 难以轻松长时间较快的行走。

导致脑卒中患者在步行时患侧下肢负重期膝关节伸展不充分或过伸展的原因主要有：①股四头肌肌力低下, 不能保证患侧下肢负重时膝关节伸展所需力量； ②腘绳肌肌力低下,不能保持患侧下肢负重时膝关节的轻度屈曲；③股四头肌张力过高, 不能保持患侧下肢负重时膝关节的轻度屈曲位；④股四头肌、腘绳肌等其他辅助肌群存在感觉障碍, 不能在步行时形成正常反馈, 不能充分发挥该有的协同及拮抗作用来稳定膝关节；⑤小腿三头肌张力过高或跟腱短缩以及胫骨前肌肌力低下导致踝关节在触地时缺少足够的背伸角度使患腿负重时不能产生身体重心的转移, 导致代偿动作髋关节屈曲的出现, 身体重心后移, 由此造成膝关节过伸展的出现。

本研究采用的训练方法通过对脑卒中患者膝关节控制能力的加强训练, 加强膝关节周围肌群的肌力, 进而加强膝关节在选择性屈伸运动中的稳定性, 患者练习时穿戴白布夹板或伸膝矫形器可以预防膝关节长时间处于过伸位, 降低异常感觉的输入, 并减少膝关节损伤的几率。通过加强伸膝肌股四头肌、屈膝肌、腘绳肌以及胫骨前肌等肌群肌力的训练及促进膝关节周围深浅感觉的恢复训练等, 以达到纠正脑卒中患者膝过伸同时增强患侧肢体的负重能力。同时加强对膝关节周围肌肉的主动控制训练, 通过对患侧膝关节周围肌肉群的刺激引起患者的注意, 提高感觉信息的输入, 从而改善患侧膝关节的主动控制能力。

综上所述, 在进行常规综合性康复训练的同时强化膝关节控制能力训练对偏瘫患者的平衡功能及步行能力有较好的改善作用, 能更好地提高脑卒中患者的生存质量。

［1］ 纪树荣.运动疗法技术学.北京:华夏出版社, 2011:468.

［2］ 全国第4届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志, 1996, 29(6):379.

［3］ 王玉龙.康复功能评定.北京:人民卫生出版社, 2000:175-183.

［4］ 吴涛, 李建华, 董燕.膝关节骨性关节炎患者步态特点研究进展.中华物理医学与康复杂志, 2009, 31(4):273-274.

［5］ 周士枋, 丁伯坦.运动学.北京:华夏出版社, 2004:181.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.206

2015-02-10］

漯河市中心医院康复科(王耿超 赵二勤)；漯河市开发区人民医院康复科(张源榛)