持续性真性低水平人绒毛膜促性腺激素升高6例临床特点

2015-06-01 09:24冯凤芝万希润
协和医学杂志 2015年3期
关键词:低水平真性清宫

吕 嬿,冯凤芝,向 阳,万希润

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科,北京100730

持续性真性低水平人绒毛膜促性腺激素升高6例临床特点

吕 嬿,冯凤芝,向 阳,万希润

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科,北京100730

目的 探讨持续性真性低水平人绒毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin,hCG)升高患者的临床特点和诊治意义。方法 2011年8月至2015年3月北京协和医院诊断为持续性真性低水平hCG升高患者6例,收集患者临床资料,对疾病特点、诊治过程和随诊情况进行回顾性分析。结果 6例患者中,3例继发于葡萄胎清宫术后,3例继发于侵蚀性葡萄胎化疗后。3例侵蚀性葡萄胎患者的中位总疗程数为8个,均有化疗失败史。6例患者随诊中位时间为24个月,自治疗结束至hCG呈低水平升高的中位时间为5.5个月,低水平hCG升高持续的中位时间为16.5个月。4例患者病情稳定,1例进展为绒毛膜癌,1例自然妊娠分娩后hCG降至正常。结论 持续性真性低水平hCG升高的持续时间较长,对化疗不敏感,应密切随诊,不宜治疗。

人绒毛膜促性腺激素;妊娠滋养细胞疾病;化疗

Med J PUMCH,2015,6(3):212-215

持续性低水平人绒毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin,hCG)升高是指血清中hCG呈低水平升高 (<250 U/L),至少持续3个月以上,经过体格和影像学检查,在子宫及其他部位未发现滋养细胞肿瘤 (gestational trophoblastic neoplasia,GTN) 病灶[1]。而真性低水平hCG升高是指血清中确实存在低水平的hCG(正常值≤5 U/L),通过不同实验室试剂盒和尿hCG检测,均除外假性低水平hCG升高。此类患者非常少见,本研究对北京协和医院近几年来收治的6例患者的临床表现、治疗方法和随诊情况进行分析,探讨其临床特点和诊治意义。

资料和方法

临床资料

回顾性分析2011年8月至2015年3月就诊于北京协和医院并诊断为持续性真性低水平hCG升高6例患者的临床资料。患者平均年龄 (31.2±7.9)岁(24~41岁),3例继发于葡萄胎 (hydatidiform mole,HM)清宫术后,3例继发于侵蚀性葡萄胎 (invasive mole,IM)化疗后或于化疗过程中出现。治疗前β-hCG中位数为1.9×105U/L(0.3×105~3.8×105U/L)。3例IM患者中2例为Ⅰ期,1例为Ⅲ期,化疗开始前预后评分均为低危。

诊断

所有患者均符合持续性真性低水平hCG升高的诊断标准。治疗及随访期间,密切随诊血清β-hCG值,通过查体和盆腔超声、胸部X线、肺CT等影像学检查,对子宫和可能的转移部位进行监测。

治疗和随访

3例HM患者均接受了2~3次清宫,术后超声提示无残留。3例IM患者均接受了化疗。HM患者以末次清宫为治疗终点,IM患者以化疗结束为治疗终点。随诊时间定义为自治疗终点至末次随访的时间。如随诊过程中患者病情恶变或再次妊娠,则以诊断病情变化的时间为随访终点。低水平hCG持续时间定义为hCG呈低水平升高开始直至随访终点的时间。

表1 真性低水平hCG升高患者临床和治疗特点

结果

临床特点和治疗经过

6例患者的临床特点见表1。6例患者从治疗结束到hCG呈低水平升高的中位时间为5.5(-3~12)个月。3例HM患者自治疗结束至hCG呈低水平升高的中位时间为8(3~12)个月。2例患者清宫术后hCG曾降至正常,然后呈低水平升高。而病例5的β-hCG长期停留在10 U/L左右,从未降至正常,3程单药化疗后hCG值亦无明显变化。3例IM患者均接受了化疗,中位总疗程数为8(7~11)个,均因hCG下降不满意曾一次或多次更换多药联合化疗方案。病例1在化疗5程后hCG降至正常,巩固2程,停药8个月后hCG出现低水平升高。病例2采用了4种不同的联合化疗方案共8程,4程后β-hCG降至10 U/L,此后4程化疗hCG无明显变化。病例4在化疗11程后hCG方降至正常,因严重骨髓抑制未行巩固,停药1个月后hCG出现低水平升高。3例IM患者自治疗结束至hCG呈低水平升高的中位时间为1(-3~8)个月。

随诊情况

随诊中位时间为24(5~29)个月,低水平hCG升高持续的中位时间为16.5(4~28)个月。4例患者病情稳定。病例2在hCG低水平升高28个月后自然妊娠,孕35+6周因重度子痫前期剖宫产娩一女婴,胎盘病理未见异常滋养细胞。产后42 d复查hCG降至正常,现产后5个月,随诊hCG无升高。病例3在hCG低水平升高21个月后胸部CT发现右肺尖团片影,之后失访;半年后,即HM清宫术后35个月,再次就诊,主诉头痛,β-hCG 5×104U/L,CT提示右肺尖、肝左叶、头颅额枕叶多发转移,诊断绒毛膜癌Ⅳ期,国际妇产科联盟 (International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)预后评分为13分。建议FAEV(氟脲苷、放线菌素D、依托泊苷、长春新碱)联合化疗,患者坚决拒绝,现失访。

典型病例

病例1,患者41岁,孕4产2,剖宫产2次,人工流产1次。患者38岁时,末次妊娠为HM,β-hCG 2.2× 105U/L,清宫病理提示水泡状胎块及增生的滋养叶细胞。术后hCG下降后又逐渐上升,胸部CT发现右肺多发结节,诊断IMⅢ期,FIGO预后评分为1分。予单药放线菌素-D化疗2程,因hCG下降不满意更换为FAEV联合化疗,2程后hCG降至正常,继续巩固3程,累积化疗共7程。停药8个后月发现β-hCG升高为6.7 U/L,予雌孕激素人工周期治疗,hCG无变化,排除了垂体性低水平的hCG升高。现停药23个月,β-hCG波动在5~11 U/L。

讨论

真性低水平hCG升高分为三类情况。第一类是继发于静息型滋养细胞疾病 (gestational trophoblastic disease,GTD),其中一种是HM清宫术后hCG下降到一定水平后持续呈低水平升高,一种是GTN治疗后hCG下降到一定水平后持续呈低水平升高[2-3];第二类是无法解释的hCG升高,可继发于妊娠或异常子宫出血[1,3];第三类是垂体源性,给予激素治疗后hCG可降至正常[1,4]。本研究所涉及的6例患者均属于第一类情况,3例继发于HM清宫术后,3例继发于IM化疗后或于化疗过程中出现。这些患者体内存在两种类型的滋养细胞,多数生长活跃,清宫或化疗能将其杀灭;另有一小部分为静息型滋养细胞,仅分泌少量hCG。本研究6例患者从治疗结束到hCG呈低水平升高的中位时间仅为5.5(-3~12)个月。3例患者整个治疗过程中hCG从未降至正常,其余3例从hCG正常到呈低水平升高的中位时间也仅有8(1~12)个月。说明静息型滋养细胞可能在病程早期甚至一开始就已存在。有报道称大部分静息型GTD在6个月内能自行缓解[5],通过细胞团块的自发性溶解而自愈[6]。但本研究中低水平hCG升高持续的中位时间为16.5个月,明显长于文献报道,提示静息型滋养细胞可能存在较长时间,应严密随诊。

本研究中3例IM患者虽然预后评分均属低危,但化疗却并不顺利,均因hCG下降不满意一次或多次更换多药联合化疗方案,中位总疗程数较长 (8个)。病例1患者5程后降至正常;病例2患者4程后降至10 U/L,继续4程化疗再未有明显下降;病例4患者化疗11程方降至正常,停药仅1个月后就出现低水平hCG升高。而2例HM患者 (病例3和病例5)在hCG呈低水平升高过程中分别接受过1程和3程单药化疗,对hCG水平均无影响。进一步证实静息型滋养细胞对化疗是不敏感的。美国hCG会诊中心报道真性低水平hCG升高的患者接受化疗或子宫切除术后,无一例疾病得到完全的抑制[4]。目前的共识是对于静息型GTD,应密切随诊,不宜化疗或手术。静息型GTD的β-hCG一般为20 U/L,很少大于200 U/L,若大于200 U/L,则持续性HM或GTN的可能性大[7]。因此当患者处于β-hCG小于200 U/L的平台期时,要考虑静息型GTD的可能性。可用高糖化 hCG鉴别静息型和活动型 GTD,Cole等[6,8]认为其敏感性可达100%。提高静息型 GTD的诊断水平有助于避免或减少不必要的治疗。

文献报道,持续性真性低水平hCG升高的患者中约10%会进展为GTN[2-3,9]。治疗方法和预后与一般的GTN类似。另有研究回顾分析了17例GTN化疗后hCG呈低水平升高的患者,低水平hCG升高的平均持续时间为10.7个月,16例患者hCG水平降至正常,只有1例 (6%)升高,需要再次化疗[10]。本研究有1例病情恶化,加之患者未规律随诊,进展为绒毛膜癌Ⅳ期,全身多发转移。观察到病情变化的是所有研究对象中低水平hCG持续时间最长的2例患者,病例2持续28个月后消退,病例3持续21个月后恶变。继续观察可能会有更多发现。迄今为止,尚未见对持续性真性低水平hCG升高患者的预后相关因素进行分析的研究。本研究试图从表1列出的多个变量中寻找和预后相关的危险因素,但因病例数目少,不能建立有效的统计学模型。进一步积累病例或荟萃分析可能有助于获得有意义的结果。

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特此声明。

Clinical Characteristics of Six Patients with Persistent Real Low-level Elevation of Human Chorionic Gonadotropin

Department of Obstetrics and Gynecology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100730,China

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and significance of diagnosis and treatment associated with persistent real low-level elevation of human chorionic gonadotropin(hCG).MethodsSix patients diagnosed with persistent real low-level hCG elevation at Peking Union Medical College Hospital in the period from August 2011 to March 2015 were collected.Clinical records of the 6 patients were reviewed to retrospectively analyze clinical features,diagnosis and treatment approaches,and follow-up results.ResultsAmong the 6 patients,3 were secondary to uterine curettage for hydatidiform moles,and the other 3 had received chemotherapy for invasive moles,in whom the median chemotherapy cycle number was 8 and all experienced failure of at least one chemotherapy regimen.The median follow-up time was 24 months.The median period between the termination of treatment and the initial low-level hCG elevation was 5.5 months.The median duration of low-level hCG elevation was 16.5 months.Four patients had no evidence of progression,1 patient progressed to choriocarcinoma,and 1 presented with the hCG level decreasing to the normal range after spontaneous delivery.ConclusionPersistent real low-level hCG elevation may persist for a long time and not respond to chemotherapy.Longterm close monitoring is necessary,but treatment is not recommended.

human chorionic gonadotropin;gestational trophoblastic disease;chemotherapy

FENG Feng-zhi Tel:010-69156068,E-mail:fengfz1969@sina.com

R737.3

A

1674-9081(2015)03-0212-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.03.010

2015-03-25)

冯凤芝 电话:010-69156068,E-mail:fengfz1969@sina.com

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