经踝后内侧入路 Herbert螺钉内固定治疗距骨后突骨折22例

孙志波禹志宏刘斌*孙晨杨述华

经踝后内侧入路 Herbert螺钉内固定治疗距骨后突骨折22例

孙志波1禹志宏1刘斌1*孙晨1杨述华2

目的探讨经踝后内侧入路Herbert螺钉内固定治疗距骨后突骨折的临床疗效。方法对2010年6月～2013年5月术治疗的22例距骨后突骨折患者的治疗效果进行总结分析。术前常规行三维CT扫描明确骨折类型及移位情况，采用经踝后内侧入路Herbert螺钉内固定，术后早期不负重功能锻炼。根据美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分标准进行功能评价。结果 22例患者距骨后突骨折均获满意复位，其中19例患者术后得到10～22个月随访，平均16.6个月，均达到骨性愈合。AOFAS评分58～92分，平均83.12分，其中优8例，良8例，可2例，差1例；优良率为84℅ (16/19)。结论 经踝后内侧入路Herbert螺钉内固定治疗距骨后突骨折可有效恢复距骨解剖结构及关节面平整，结合早期不负重功能锻炼可获得较好的临床效果。

Herbert螺钉；骨折固定术；内；距骨

距骨在侧位片上呈"龟"形，可分为头、颈、体、尾四部分，距骨后突为距骨尾。距骨后突骨折为临床上少见骨折，而且X线片容易漏诊、误诊，导致治疗效果差[1]，目前关于距骨后突骨折的手术及内固定方式报道较少。随着MSCT的出现，距骨后突的诊断率明显提高。手术切开复位内固定、恢复距骨后突解剖及关节面平整、术后早期不负重功能锻炼，对于减少并发症、改善预后有着深远的意义。2010年6月～2013年5月，笔者采用经踝后内侧入路Herbert螺钉内固定治疗距骨后突骨折22例，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男14例，女8例；年龄26～58岁，平均42.8岁；致伤原因：交通伤10例，高处坠落伤7例，运动伤5例；距骨后突内外侧结节均骨折9例，单纯距骨后突内侧结节骨折8例，单纯外侧结节骨折5例；合并距骨体骨折2例，距骨颈骨折1例，距下关节脱位1例，跟骨骨折2例。本组患者均为闭合性骨折。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

本组患者内固定手术时间为伤后3～6天，平均4.8天。内固定术前予以患肢抬高消肿，术前常规行三维CT扫描明确骨折类型、骨块移位情况。待软组织情况达到手术要求后行切开复位内固定。

1.2.2 手术过程

腰硬联合麻醉满意后，患者仰卧位，健侧臀部垫高，患肢屈曲、外旋。常规消毒、铺单，采用经踝关节后内侧切口，切口起于内踝与跟腱前缘中线，弧形越过内踝尖下方，长约6cm，逐层切开皮肤、皮下、筋膜。分离并保护胫后肌腱及血管、神经束后，用橡皮条将其牵向前侧，将踇长屈肌腱牵向后侧，切开关节囊，暴露骨折断端。复位骨折断端并行导引针临时固定，术中 C形臂透视见后突骨块复位、固定满意后沿导引针钻孔，拧入直径2.8mm的Herbert螺钉加压、固定。距骨后突内外侧结节均骨折者采用2枚 Herbert螺钉分别固定内、外侧结节，对于单纯内侧或外侧结节骨折者，根据骨块大小行1枚或2枚Herbert螺钉固定，螺钉尾端埋头于骨内。再次透视确认骨折复位良好及Herbert螺钉位置准确后常规冲洗、缝合伤口，留置引流管。对于合并距骨骨折者需加用踝关节前外侧入路，先复位固定距骨骨折后再用同样方法复位固定距骨后突骨折，合并跟骨骨折加用跟骨外侧 L形切口复位内固定，伴距下关节脱位同切口一期复位。对于合并距骨、跟骨骨折或距下关节脱位等不稳定因素患者，术后石膏固定3～4周，术后24～48小时拔出引流管，坚持早活动、晚负重原则[2]，术后3月开始负重行走。

1.3 随访及评价方法

术后定期随访，其中19例患者术后得到10～22个月的随访，平均随访时间16.6个月。根据美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分标准进行功能评价。AOFAS评分系统总分为100分。其中，疼痛程度及频次共40分；功能 (七项共50分)；力线共10分。评分在100～90分者为优；89～80分者为良；79～70分者为可；小于70分者为差。

2 结果

22例患者距骨后突骨折均获满意复位，其中19例患者术后得到10～22个月随访，平均16.6个月，均达到骨性愈合。末次随访AOFAS评分58～92分，平均83.12分，其中优8例，良8例，可2例，差1例；优良率为84℅(16/19)。合并距骨、跟骨骨折及距下关节脱位患者因损伤严重且术后支具固定，故术后功能恢复较无合并伤者AOFAS评分低。典型病例见图1，患者术后AOFAS评分逐渐提高，见表1。

表1 19例距骨后突骨折患者术后AOFAS功能评定 (例)

图a

图c

图示男，36岁，高处坠落伤导致距骨后突骨折。a术前MSCT三维重建侧面观见距骨后突骨块向后下方移位；b术前MSCT三维重建正面观见距骨后突骨块向内下方移位；c术后正侧位X线片见距骨后突骨块复位满意、关节面平整

3 讨论

3.1 距骨后突的解剖、受伤机制及诊断

踇长屈肌肌腱沟将距骨后突分为外侧结节和内侧结节两部分，其中外侧结节突向后下方较内侧结节明显长，内侧结节短而突向内侧，内侧结节附着有三角韧带后束，即胫距后韧带的止点。内、外侧结节的下表面共同组成距下关节顶部的后侧部分[3]，因此距骨后突骨折为关节内骨折。

高、低能量损伤均可导致距骨后突骨折，骨折的类型取决于受伤时足踝的位置及受力方向。距骨后突内侧结节骨折多由背伸、旋前的暴力所致，而外侧结节骨折常由踝关节跖屈或内翻暴力所致，高能量损伤常合并距下关节脱位、距骨骨折及跟骨骨折等合并伤。

因普通踝关节正侧位很难发现距骨后突骨折，故该骨折漏诊率较高，Ebraheim等[4]认为加摄不同斜位X线片有助于提高距骨后突的诊断率，随着MSCT的出现，距骨后突骨折诊断水平明显提高。对于痛点集中在内踝后下方靠近跟腱处，且踇长屈肌被动牵拉试验常为阳性的病例应常规完善踝关节MSCT检查以明确距骨后突是否骨折及骨折移位情况，同时MRI可作为距骨后突骨折的辅助诊断技术[5]。距骨后突骨折需与距后三角骨向鉴别，后者为人胚胎发育时距骨后突出现的第二骨化中心未能与主骨融合而致，发生率为7%～13%，MSCT可明确诊断。

3.2 手术方式选择

距骨后突骨折的传统手术入路为经胫后肌腱与趾长屈肌腱间进入，该入路对距骨后突后方的显露不清，而且术中需将血管神经束向后极度牵拉才能暴露，易造成血管神经损伤。内踝截骨入路暴露充分，但创伤较大。本组病例采用经踝关节后内侧切口，经胫后肌腱及血管神经束与踇长屈肌腱之间进入，该入路可获得距骨后方及胫距、距下关节的充分暴露，可直视下完成距骨后突骨折的复位和固定[6]。

因距骨后突骨块多较小且有踇长屈肌腱经过，故内固定选择不当会导致骨折固定不牢靠及踇长屈肌腱激惹症状，Herbert螺钉可克服以上困难。Herbert螺钉为松质骨自攻钛质螺钉，生物相容性好，2.8mm的小直径不容易使骨折块再碎裂，可以固定较小的骨折块；螺钉前1/4和螺钉尾部均有螺纹，两部分螺纹、螺距不等，头部螺纹深且螺距大，这样在螺钉尾部埋入软骨下的同时可使骨折块加压，并起到局部的锁定作用，力学强度大，防止骨折块术后再移位。术中注意必须将螺钉钉尾埋入骨内，方可避免对踇长屈肌腱的激惹。导针可以预先对螺钉位置精确定位，避免了二次调钉，且骨折愈合后一般不需取出[7]。

本组病例经随访及功能评价，临床疗效满意，仅1例合并严重距骨体骨折病例因术后合并创伤性关节炎且术后功能锻炼不够，故功能评价为差，目前患者拒绝行距下关节融合术。因此，采用经踝后内侧切口复位、Herbert螺钉内固定治疗距骨后突骨折可完成有效复位及固定，结合术后早期不负重功能锻炼可获得较好的临床效果。

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[7] 孙克富，耿玉强，崔建国，等.微型钢板结合Herbert螺钉治疗Mason III型桡骨小头骨折[J].中华手外科杂志，2014，30(2)：153-155.

Herbert screw for the treatment of talus posterior process fracture

Sun Zhibo1,Yu Zhihong1,Liu Bin1,et al.Department of Traumatic Orthopaedics surgery,Renmin Hospital,Hubei UniversityofMedicine,ShiyanHubei,442000;2Department of Orthopaedics,Xiehe HospitalaffiliatedtoTongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei,430030,China

Objective To investigate the clinical effectiveness of Herbert screw for the treatment of talus posterior process fracturethrough apostermedial approach.Methods The therapeutic effectsof22patientswith talusposteriorprocessfracture fromJune2010to May2013 weresummarizedandanalyzed.Conventionalpre-operative three-dimensionalCTscans were used to Clear fracture type and displacement,through a posteromedial approach and Herbert screwinternal fixation. Early functional exercise not weight-bearing postoperatively.According to the hindfoot score system of American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)for functional evaluation criteria.Results All 22 patients obtained sound reduction,of whom 19 patients had bony union after 10 to 22 months follow-up post-operatively(median follow-up period,16.6months),The AOFAS was 83.12(range,58 to 92),with 8 excellent cases,8 good cases,2 fair cases and 1 poor case;the excellent and good rate was 86℅ (16/19).Conclusion Herbert screw for the treatment of talus posterior processfracturethrough apostermedial approachcaneffectively restore the alignmentand jointsurfaceoftalus,combined with early non weight bearing exercise can obtain good clinical effectiveness.

Herbert screw;Fracture fixation;Internal;Talus

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.008

swgk2014-10-0180

孙志波（1978-）男，硕士，副主任医师。工作方向：创伤骨科工作及研究。

*[通讯作者]刘斌（1973-）男，硕士，副主任医师。工作方向：创伤骨科工作及研究。

2014-10-09)

1湖北医药学院附属人民医院创伤骨科，湖北十堰442000；2华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖北武汉430030