疼痛护理干预对晚期癌痛患者疼痛的影响*

高乾梅

(安徽医科大学第四附属医院，安徽合肥230000)

疼痛护理干预对晚期癌痛患者疼痛的影响*

高乾梅

(安徽医科大学第四附属医院，安徽合肥230000)

目的评价疼痛护理干预对于晚期肿瘤病人疼痛的影响。方法将82例癌症门诊病人按癌症类型配对随机分成干预组(n=42)和对照组(n=40)，干预组在10周内由专科护士执行疼痛护理干预，包括6次当面随访和4次电话随访。对照组接受标准的健康教育和护理。干预措施主要遵循3大策略:提供资料，技能训练和护理指导。主要评价指标包括:疼痛强度评分，阿片类药物的摄入量以及生活质量评分。结果在10周到随访期结束后，干预组对象疼痛平均和最大程度有明显下降，生活质量评分显著提高，但阿片类药物摄入量改变不明显。结论该项疼痛干预能提高癌症患者对抗癌痛的能力，降低疼痛程度，提高生活质量，是一种有效的干预方案。

晚期癌痛;护理干预;自我管理

WHO提出癌症三阶梯止痛治疗原则已经有20多年，但仍然有75%～90%的癌症患者存在不同程度的疼痛，超过40%的癌痛没有得到有效缓解，而在晚期癌症患者中60%～90%有不同程度的疼痛，70%以疼痛为主要症状［1］。这使得患者在生理上、心理上、社会层面面临诸多问题，承受巨大痛苦。而医疗资源相对匮乏使得癌症患者除了接受疾病治疗外，很难得到有效地教育与指导来应对癌痛。病人在出院后，如何运用相关知识，正确合理使用止疼药，减少副作用，并建立良好的心理机制来对抗癌痛就变得尤为关键。护士作为患者最密切接触者，要向患者和家属介绍临床常用的止痛方法，根据患者的病情、年龄、经济状况、环境、个体化因素协助其进行利弊分析，选择适合的止痛措施，同时指导患者进行疼痛的自我控制。我院门诊部自2013年1月至2013年11月在收治的82例晚期癌症患者中展开了该项关于疼痛干预的前瞻性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年1月10日至2013年11月10日来我院确诊为肿瘤患者82例，一般资料如下(干预组/对照组)):平均年龄(62.5±10.9岁:59.0 ±11.1岁);性别(男9/女11:男11/女9)，癌症诊断类型包括肺癌，胃癌，乳腺癌，前列腺癌变，结肠癌，研究对象通过癌症诊断类型(胃癌，肺癌，其他)一比一匹配，通过电脑随机分配到干预组和对照组，并按编号序列随机分配与之对应的护士。经统计学分析，两组间差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入排除标准病例纳入标准:(1)经临床或病理细胞学诊断为晚期癌症，X线、核素扫描或CT、MRI检查确定伴多发性骨转移;(2)存在癌症疼痛，依据疼痛强度等级数字量表［2］(NRS)评分3～10分(中度及重度疼痛);(3)口服阿片类止疼药，美施康定，硫酸吗啡缓释片;(4)签署知情同意书，并通过本院医学伦理委员会认定。病例排除标准:(1)接受手术治疗或创伤性治疗60天内的病人;(2)患有其它非肿瘤疾病引起疼痛的病人;(3)意识不清晰，存在沟通障碍;(4)由于病情过重无法坚持随访，死亡，转院至外地接受治疗的患者。

1.2 方法

1.2.1 干预护士的培训组织开展专项知识培训，内容包括疼痛的对症治疗，疼痛评分，常用止痛药的使用方法，癌症病人的护理以及随机对照试验相关知识(如随访和问卷需要遵循的原则)等。最后进行考核，考核达标后的护师参与癌痛病人的护理干预、随访以及资料收集。

1.2.2 护理干预的实施

1.2.2.1 干预组干预组病人，由护士在10周内进行6次当面随访和4次电话随访，随访时间控制在1个小时，电话随访时间控制在10分钟左右，每周1次。随访中接受干预措施干预内容主要包括三个层面内容［3］:提供资料，技能训练，护理指导。(1)首先通过病人疼痛知识问卷，来评价病人对于癌症疼痛的知识水平，判断其是否能够应对癌痛中常见的情况，并针对病人对于疼痛管理知识的缺陷，为其提供相应的资料，提供私人建议:包括疼痛缓解方法，解答病人疑问，纠正疼痛控制错误观念。(2)技能训练，主要指如何根据自身因素，预期目标来滴定止疼药(例如，在疼痛承受范围内每天进行10分钟的散步的止疼药滴定)。(3)护理指导，在整个随访过程中持续进行，指导并训练病人及其家属相关疼痛护理基本技能，通过病人及其家属的反馈来了解止疼药的使用，药效以及副作用情况，并指导训练病人及其家属观察记录用药情况，药物效果，以便于其能够根据自身需要及时反馈信息给主治医生，从而调整给药方案。

对病人及其家属括癌痛相关知识和问题处理技能具体包括:有关疼痛的评估法、药物止痛的基本原则、给药途径及注意事项、不良反应的观察及护理;调节生活方式包括饮食、睡眠和运动;指导患者如何使用特殊的认知方式控制疼痛，如注意和分散注意、视觉想象或引导意象、娱乐疗法、催眠法等。

1.2.2.2 对照组对照组病人根据其主治医师医嘱，接受标准的治疗和护理。在大约相同的时间接受和干预组相同次数相同持续时间的随访，并由相同的干预护士进行。在随访过程中询问病人的一般健康状况，如果涉及疼痛自我管理方面的问题则不进行相关指导和提供给其主治医师。

1.2.3 数据收集分别在第1，5，10周接受干预和随访，并由病人完成一些列问卷和量表。在第1周至第10周病人及其家属每日在睡前记录疼痛日记，记录当日疼痛程度评分，止疼药的服用量和服用时间。如果1周内有2次以上疼痛程度评分缺失，则该资料不纳入数据分析中。

1.3 测量指标

1.3.1 疼痛等级评分疼痛程度数字量表(NRS)，通过NRS评价病人24小时内的疼痛程度，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。在临床药师的指导下交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为:轻度疼痛(1～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛(7～10分)。该量表Cronbach’sα值为0.92，表明该调查问卷具备良好的信度。

1.3.2 阿片类药物摄入量干预组患者由护士提供指导以便其能及时向主治医生反馈用药情况，执行个性化用药，对照组则遵循医嘱用药。阿片类药物摄入量通过换算成等量的吗啡摄入量，其中5 mg奥施康定=10 mg口服吗啡。

1.3.3 生活质量评分通过生活质量核心问卷［4］(QLQ-C30)为患者生活质量评分，该问卷为自我报告形式，共30个项目，包括5个功能量表(躯体、角色、认知、情绪、社会)，3个症状量表(疲乏、疼痛、恶心与呕吐)，6个单项测量项目(呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济影响)，1个整体健康和整体生活质量量表。每项评定分为4级:1级完全没有，2级有一点，3级相当，4级非常。5个功能量表和1个总体量表是得分越高功能状况越好，症状量表得分越高症状越重。问卷适用于各种癌症患者，经大样本癌症人群测试后证明，具有心理测量学特征和临床实用性，具有较好的信度、效度，能较准确地评价癌症患者生活质量状况。

1.4 统计分析采用统计软件SPSS17.0进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，组间采用配对t检验和两独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。显著性水平取α=0.05。

2 结果

2.1 两组测量指标结果见表1。

表1 患者周平均NRS评分，阿片类止疼药摄入量，总体生活质量的情况

2.2 NRS疼痛等级评分通过10周的干预和随访，在干预组中第5周较干预前NRS平均疼痛评分下降0.88分(95%置信区间0.36～1.39)，t=3.34，P=0.01;第10周较干预前NRS平均疼痛评分下降1.64分(95%置信区间:1.13～2.15)，t=6.41，P= 0.000。对照组在第5周，第10周NRS平均疼痛评分均改变不明显，P＞0.05。同时我们在第10周进行了组间比较，干预组较对照组NRS平均疼痛评分下降1.21分(95%置信区间0.68～1.75)，t=4.51，P=0.000。以上结果表明疼痛的护理干预可有效降低患者的平均疼痛等级，且随着干预周期的增加，疼痛等级下降越显著，详见表2。

表2 NRS疼痛等级评分干预前后差别

2.3 阿片类药物摄入对照组患者没有相应的止疼药使用指导，服药情况没有变化，干预组在第5周，第10周经比较等量吗啡摄入量，发现吗啡等量摄入量无明显改变，差别没有统计学意义(t检验t1=1.215，t2=1.327，P值均大于0.05)。

2.4 生活质量评分通过在10周随访期3次的QLQ-C30量表评分可以看出，在干预组中第10周较第1周总体生活质量评分有明显上升，差别有统计学意义(t=2.31，P=0.024)。在干预组中第5周较第1周生活质量评分变化不明显，提示短时间干预可能作用有限。对照组在第6，10周生活质量评分较第1周变化不明显，没有统计学意义。在第10周两组间的比较中，干预组在QLQ-C30量表中:认知功能，情绪功能，整体生活质量，疼痛，失眠，经济影响，6个项目中结果明显优于对照组，详细见表3。

表3 干预组和对照组在第十周QLQ-C30分量表各项目评分比较

3 讨论

目前在全世界范围内承受着疼痛折磨的癌症患者人数约有300万～400万，其中30%～50%会感受到不同程度的慢性疼痛，在晚期癌症患者中其比例高达75%～95%。在我国，最近的调查显示有50%以上的癌症患者都伴有疼痛。癌症患者疼痛时常有负性情绪的反应如焦虑、抑郁等，而这些反应有可能加重癌症疼痛。癌症病人在住院期间，以及出院康复期间均面临着长期疼痛带来的生理、心理和社会负担，严重影响到患者的生活质量［5］。虽然已经提出了三阶梯止痛指南，但在癌症长期的预后过程中，由于病患及其家属对疼痛的认识上，止疼药的合理使用，日常疼痛护理存在很多缺陷，疼痛往往无法有效控制。有资料表明，病人及其家属对癌痛控制的主要障碍在于止疼痛的评估，疼痛的报告，止疼药的使用顾虑以及用药知识缺乏等［6-8］。护理人员在做好临床护理治疗工作的同时，能给予病人及其家属充分的健康指导和护理干预对病人有效控制疼痛至关重要。

WHO报告指出，有效的治疗、自我管理支持以及定期的随访是慢性病保健的关键，护理干预在慢性病的治疗中已经广泛开展，但在肿瘤领域开展很少。近年来越来越多的研究关注到了肿瘤领域并且取得了一定的成果，安志洁等［9］将慢性病健康教育项目CDSMP应用到癌痛的护理干预中，发现护理干预可有效提高患者及其家属癌痛管理知识和能力。陈晓红等［10］通过对60名肿瘤患者进行自我管理教育，对比其干预前后，分析得出疼痛干预对于晚期消化道肿瘤患者的日常生活能力，疼痛程度，生活质量有明显改善。梁键［11］对52例肿瘤病人进行干预的研究显示干预前后患者疼痛等级明显下降，生活质量明显提高。国外的研究中，最近一项涉及21项试验的荟萃分析［12］，显示疼痛自我管理干预对于癌症疼痛有明显效果，在NRS疼痛等级数字量表评分中，平均疼痛程度下降1.1分，最大疼痛程度下降0.78分。根据以上资料，我们进行了为期10周的研究，对病人及其家属进行疼痛管理干预，并记录分析了病人疼痛程度的改变，阿片类药物的摄入，生活质量评分等指标。结果表明护理干预能够有效地控制癌症患者的疼痛等级，并显著提高其生活质量，指导患者及其家属进行疼痛日记的记录能对疼痛进行动态监测，及时反馈为止痛方案提供依据，而且可以培养其自身控制疼痛的能力。

［1］李玉香，白彩锋，赵继军，等.晚期癌症患者疼痛自我管理干预的研究进展［J］.中国医药导报，2012，9(30):35-37.

［2］中国行为医学科学编辑委员会.行为医学量表手册［M］.北京:中华医学电子音像出版社，2005:485-488.

［3］Koller A，MiaskowskiC，De Geest S，et al.Results of a randomized controlled pilot study of a self-management intervention for cancer pain［J］.European Journal of Oncology Nursing，2013，17(1):1 -8.

［4］谭诗生，李杭，罗健，等，等欧洲癌症研究与治疗组织研制的生括质量核心调查问卷第3版中文版生活质量调查问卷测评［J］.中国临床康复，2006，10(4):23-27.

［5］边志衡.癌症患者疼痛情况及其护理需求调查研究［J］.护理研究，2003，17(3):264-265.

［6］张晓红，邱月.影响癌症患者疼痛控制的研究进展［J］.中华现代护理杂志，2010，16(5):609-610

［7］明星，赵继军.癌症患者及家属对癌性疼痛药物治疗认知的研究进展［J］.2011，11(8):565-566.

［8］焦静，刘华平.患者相关癌痛控制障碍及影响因素的研究进展［J］.中国护理管理，2008，8(11):23-25.

［9］安志洁，陈鹏.居家癌症疼痛病人CDSMP护理干预的效果评价［J］.护理研究，2014，28(2):630-631.

［10］陈晓红.探讨癌痛自我管理对晚期肿瘤患者生活质量的影响［C］.第八届全国癌症康复与姑息医学大会论文集，2012，青岛

［11］梁键.自我管理教育在癌痛管理中的应用研究［J］.内科，2011，20(6):602-604.

［12］Devine EC.Meta-analysis of the effect of psychoeducational interventions on pain in adultswith cancer［J］.Oncology Nursing，2003，30(1):75-89.

The effect of nursing intervention on the pain reduction in the patientswith advanced cancer

GAO Qian-mei
(Fourth Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei23000，China)

Objectives:To evaluate the effect of nursing intervention on the pain reduction in the patientswith advanced cancer.Methods:Eighty-two oncology outpatients were random ized to intervention(n=42)and control(n=40)groups.The intervention group received the direction from the specialty nurses in 6 visits and 4 phone calls in a 10-weeks period.The control group received standard education and care.The intervention employed three key strategies:information provision，skill building and nurse coaching.Primary outcomes were in pain intensity，opioid intake and quality of life score.Results:The intervention group showed a significant reduction in pain intensity and statistically significant increase in quality of life score，slight reduction was found in the opioid intakeduring a 10 weeks period.Conclusion:The intervention of nursing can promote oncology patients＇ability against the pain of cancer，reduce the pain intensity and enhance the quality of life，which is an effective program for cancer pain.

advanced cancer pain;nursing intervention;self-management

R473.73

A

1004-7115(2015)09-1019-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.09.001

2015-04-18)

高乾梅(1989—)，女，护师，主要从事临床护理工作。