缩宫素激惹试验在足月妊娠羊水偏少中的临床应用*

程卫红

(泰山医学院，山东泰安271000)

缩宫素激惹试验在足月妊娠羊水偏少中的临床应用*

程卫红

(泰山医学院，山东泰安271000)

目的探讨孕期胎心监护缩宫素激惹试验(oxytocin challenge test，OCT)联合地诺前列酮栓剂在羊水偏少孕妇经阴试产的临床意义。方法选取两个时间段足月妊娠羊水偏少的孕妇作为回顾性分析。2012年1月至2015年1月378例作为研究组，2008年12月至2011年12月的孕妇212例作为对照组。观察组通过行OCT作为筛选进一步检测胎儿对宫缩的耐受力。结合OCT结果、Bishop子宫颈成熟度评分及产妇的其他产科条件，给予选择性剖宫产和经阴试产(阴道后穹隆放置地诺前列酮栓和缩宫素引产)的处理。对照组未采取OCT与地诺前列酮栓联合应用，而是选择性给予缩宫素引产进行经阴试产。结果经观察组和对照组对比，剖宫产率显著下降，阴道分娩率上升(P＜0.01)，胎儿窘迫发生率明显下降(P＜0.01)。结论对于足月妊娠羊水偏少的孕妇，先通过NST的结果观察胎儿胎盘的储备情况，确定无其他高危因素后再通过OCT作为筛选，进一步检测胎儿对宫缩的耐受力。如结果正常，可经阴试产。因羊水偏少，胎儿在宫腔内环境发生改变，应尽快结束分娩，而此时大多数孕妇的Bishop子宫颈成熟度评分较差，联合应用后穹隆放置地诺前列酮栓，启动宫缩后，继续给予全产程监护(contraction stress test，CST)，密切关注胎心变化、产程进展和羊水的性状，能有效降低剖宫产率。

羊水偏少;缩宫素激惹试验;地诺前列酮栓;剖宫产率

羊水过少是胎儿在宫腔内危险的信号，最直接的影响是脐带得不到羊水的保护和缓冲而被动受压，如不能及时发现和处理易导致胎儿宫内窘迫和新生儿窒息，严重者可发生胎儿死亡。对羊水量的估计现主要依靠于彩色多普勒超声检查，晚期妊娠如果诊断为羊水过少和严重羊水过少的孕妇，绝大多数采取选择性剖宫产终止妊娠。但是对于足月妊娠羊水偏少的孕妇，根据Lagrew等人［1］收集调查了10742例孕妇，其中7393例孕妇在每4天坚持用羊水指数(AFI)法测量一次羊水量，统计数据结果分析，约有0.54%羊水正常的孕妇4天后演变成了羊水过少，约5%的临界羊水过少的孕妇可在4天后演变为羊水过少。我院近3年来采用OCT和地诺前列酮栓联合应用的方法，为羊水偏少且Bishop子宫颈成熟度评分较低的孕妇分娩方式的选择提供了可行的临床治疗处理思路，从而减少了母儿并发症、改善围产儿质量、明显降低了剖宫产率。

1 资料和方法

1.1 临床资料选取在泰山医学院附属医院定期产前检查并住院分娩的孕妇，2012年1月至2015年1月378例作为观察组，2008年12月至2011年12月212例作为对照组，入选标准:产科彩超提示: 5 cm≤羊水指数AFI≤8cm、妊娠孕周为37+5～41+5周、单胎头位、非疤痕子宫、无前列腺素使用禁忌、无产科严重合并症和并发症，常规实施胎心监测无刺激试验(non stress test，NST)结果为反应型，并有完整的产科住院病历资料。孕妇年龄20～39岁，其中研究组初产妇262例，经产妇116例。对照组初产妇151例，经产妇61例。

1.2 方法观察组通过行OCT作为筛选进一步检测胎儿对宫缩的耐受力，结合OCT结果、Bishop子宫颈成熟度评分及产妇的其他产科条件，给予选择性剖宫产和经阴试产(阴道后穹隆放置地诺前列酮栓和缩宫素引产)的处理。对照组未采取OCT与地诺前列酮栓联合应用，而是选择性给予缩宫素引产进行经阴试产。

1.3 评判标准［2］①无负荷试验:监护20分钟内: BFHR110～160 bpm，胎心率细变异正常，有2次以上伴随胎动的胎心率加速为反应型。②缩宫素激惹试验:缩宫素2.5单位加入5%葡萄糖液500 ml中静脉点滴，初始速度为5～8滴/分钟，根据宫缩情况每隔30分钟调整一次滴速，至每10分钟出现2～3次宫缩(宫缩持续时间40～60秒)为止，滴数不再增加。③促宫颈成熟并引产:用手指夹地诺前列酮栓剂1粒(10 mg)横置在阴道后穹窿处。放置后，当子宫颈完全成熟，或出现下列情况之一时，应将药取出后终止给药;规律的子宫收缩(每3分钟一次)、自然破膜或人工破膜后、表现为宫缩过频或过强、胎儿在宫内有缺氧的征象、产妇发生系统性不良反应的症状(如恶心、呕吐、低血压和心动过速)、以及24小时内未诱发有效宫缩时也要取出栓剂，如需要使用缩宫素，应间隔给药时间在30分钟以上。④缩宫素引产:对照组在行NST后，直接行缩宫素引产。

1.4 统计学分析应用SPSS18.0软件包对本研究的数据进行处理。分类数据组间比较采用χ2检验，当P≤0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

研究组中OCT阳性7例，给予立即剖宫产。OCT可疑65例，51例孕妇家属签署知情同意书后要求剖宫产，14例要求经阴试产，7例因产程中胎儿窘迫急症剖宫产，7例顺娩。故OCT可疑的剖宫产总数为58例。OCT阴性306例，根据Bishop子宫颈成熟度评分，247例给予后穹隆放置地诺前列酮栓，183例顺娩，因放药后无法诱发有效宫缩或宫缩不协调(22例)，潜伏期延长、活跃期停滞等产程异常(15例)、胎儿窘迫(15例)以及家属要求改剖宫产(12例)64例。未放药的59例中，因家属要求直接剖宫产5例，51例通过缩宫素引产或因行OCT已诱发出有效宫缩，顺娩为40例，有14例因胎儿窘迫改剖宫产。故顺产数为230例，剖宫产数为148例。对照组212例，59例因家属要求直接行剖宫产结束妊娠;153例给予缩宫素引产，有45例引产成功顺利分娩，12例出现可疑胎儿缺氧图形家属要求手术，11例出现产程受阻、34例出现胎儿窘迫图形改为急症手术，35例引产失败。

表1 两组分娩结局的比较

表2 两组剖宫产指征比较

3 讨论

3.1 分娩结局和剖宫产指征两组分娩结局的比较，分娩方式、Apgar评分、羊水粪染P＜0.01，有显著性差异;两组剖宫产指征比较，胎儿窘迫、产程异常、社会因素、引产失败P＜0.01，有显著性差异。通过积极有效的干预，使产妇认识到监测的重要性，研究组的家属要求手术的比例明显下降;通过产前的层层筛选，将有可能不能耐受产程的病例早期发现，结合产妇的具体情况，实时处理，降低了中、重度新生儿窒息的发生。宫颈评分差的孕妇通过应用地诺前列酮栓，较缩宫素引产更加省时、有效，明显提高了引产的成功率。所以，对于足月妊娠单纯性羊水偏少的孕妇，加强产前监护，产时做到严密的全程监护，选择恰当的引产方式，在安全的状态下充分试产，可获得良好的妊娠结局，有效的降低剖宫产率。

大部分医院已将NST作为孕34周后的常规产前检查项目，而OCT是对有胎儿可疑缺氧情况采取进一步检查的试验。所以妊娠足月，胎儿已成熟，羊水量减少，宫内环境不良，继续等待可能发展为羊水过少，失去阴道分娩的机会。如果直接采取剖宫产终止妊娠，不但造成剖宫产率升高，还会造成术后近期和远期的并发症。而直接采取经阴试产，没有经过OCT测试，一方面会因盲目启动宫缩导致进一步加重胎儿原有的缺氧;另一方面因Bishop子宫颈成熟度评分较低的孕妇，试图通过缩宫素引产促宫颈成熟并引产，以便达到尽快结束分娩的成功率有限，相反会因反复启动宫缩，造成胎儿宫内窘迫和新生儿窒息的发生率明显升高，此原理等同于滞产、产程延长对胎儿胎心造成的影响。

3.2 产程中的难点处理观察组孕妇住院当天常规实施无负荷试验(NST)，结果为反应型的可行OCT，OCT阳性结果当天以剖宫产结束妊娠，OCT阴性的结果，凡是Bishop子宫颈成熟度评分≤6分的孕妇，选用地诺前列酮栓促宫颈成熟并引产;＞6分的孕妇，行静脉滴注缩宫素引产。OCT可疑结果与孕妇及家属充分沟通，及时签署病情告知书，根据家属意愿实施选择性剖宫产结束妊娠或经阴试产。对照组孕妇的引产采取静滴缩宫素引产，引产前常规行NST，未能启动产程的孕妇，引产第2天暂停静滴缩宫素，让子宫胎盘血液循环得到放松缓解，此时通过彩超复查羊水量，行NST检查［3］。隔天再次行缩宫素引产，如果3次不能启动产程为引产失败，改为剖宫产结束妊娠。临产后尽早行人工破膜，了解羊水性状，如羊水Ⅲ°污染、产程遇阻(潜伏期延长、活跃期停滞等)，马上行急症剖宫产。如羊水Ⅰ°、Ⅱ°污染，而胎心监护良好，可在严密监护下继续试产。所有引产或进入产程的病例，如发现胎心监护有缺氧图形并有加重趋势的，或在上述方案中的任一环节孕妇及家属要求手术的意愿强烈，亦改行剖宫产。

行NST时，如20分钟内胎心率加速不足2次，延长监护至40分钟，并给予胎儿有效的唤醒措施，避免胎儿因处于睡眠期而误判为无反应型。延长监护后胎心率加速仍不足2次加速标准，判为NST混合型。而40分钟内无胎动无加速，短时间内复查一次NST仍无改变时，结合孕妇具体情况诊断为NST无反应型。

行OCT时，观察有效宫缩40分钟，如无LD及其他缺氧图形出现，为OCT阴性(依照8版妇产科学，属于Ⅰ类结果)［4］，可以经阴试产;如40分钟内发生复发性LD、重度VD，或者宫缩未达到有效宫缩的强度就已出现缺氧图形，也示为OCT阳性(Ⅲ类结果)提示胎儿对宫缩不能耐受，建议当日行剖宫产结束妊娠;如40分钟内出现偶发LD、重度VD;或者频发ED，为OCT可疑(Ⅱ类结果)。提示胎儿有可疑缺氧的情况，结合孕妇具体情况综合处理。［5］

OCT的实施中有两方面要注意:一是特别掌握好初始速度，以免引起过强宫缩、不协调宫缩。二是如遇过强宫缩、不协调宫缩，伴随其出现的缺氧减速图形，不能按阳性处理，需要重新调整至规律的宫缩，再诊断胎心。另一方面，如未能诱发有效宫缩，不能将这种低强度宫缩状态下的正常胎心诊断为OCT阴性。也就是说过强宫缩、异常宫缩时出现缺氧图形不能算阳性(也有称之为可疑的过强刺激)，而过弱的宫缩胎心正常不能下阴性的诊断，但是过弱的宫缩即已连续出现缺氧图形，可以算为阳性。

［1］Lagrew DC.How frequently should the amniotic fluid index be repeated［J］.Am JObstet Gynecol，1992，167(4):1129-1133.

［2］程志厚，宋树良.胎儿电子监护学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:178-191.

［3］武久.徹ほか.胎儿心拍數モニタリンダの實際［M］.日本醫学書院株式会社，1998:24-46.

［4］谢幸，芶文丽.妇产科学［M］.第8版.北京:人民卫生出版社，2013:149-152.

［5］橋本武次.分娩監視の實際［M］.日本醫学書院株式会社，1999:9-29.

R714.4

B

1004-7115(2015)09-1035-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.09.001

2015-03-17)

程卫红(1969—)，女，山东泰安人，医师，本科，主要从事产科工作。