224例住院肝病患者营养风险的调查

王春艳 纪冬 邵清 李冰 陈松海 陈国凤

营养状况与慢性肝脏疾病的预后关系密切，据国内调查，住院肝病患者30%～50%存在营养风险［1，2］。国外研究显示，约75%的晚期肝病患者存在营养不良，并且随着Child－Pugh（CTP）分级的增加，营养不良的发生率亦随之增加［3］。因此，早期发现肝病患者的营养状况，及时给予相应的营养支持，可改善临床结局。本研究采用NRS 2002对224例住院肝病患者进行营养风险筛查，评估其营养状况，以及住院花费、居住地区分布与营养风险的关系，为住院肝病患者的整体病情评判以及远期营养干预提供参考。

资料和方法

一、研究对象

从2014年2月至2014年9月在解放军第302医院肝纤维化诊疗中心住院的肝病患者中选取同意参加本研究的患者。入选标准：住院超过48 h，意识清楚并能配合完成调查且知情同意；排除标准：神志不清不能配合调查的患者或者不愿参与调查者。共入选224例，男152例，女72；城镇居民161例，占71.9%，乡村居民63例，占28.1%；年龄22～81岁，平均（51.5±11.7）岁；慢性肝炎68例，肝硬化97例，肝癌59例（均存在肝硬化基础）。诊断符合病毒性肝炎防治方案［4］及原发性肝癌诊断标准［5］。

二、研究方法

登记患者的姓名、性别、年龄等及临床表现，近期饮食及体重变化根据患者回忆记录。测定身高、体质量，采用2002年欧洲肠外肠内营养学会发布的营养风险评定工具“NRS 2002”对患者进行营养风险筛查。用SGA、握力（HG）、三头肌皮褶厚度（TSF）及上臂肌围（MAMC）评价其营养状况。同时记录患者的体质指数（BMI）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、淋巴细胞计数（LYM）、微量元素、血脂、凝血功能以及住院天数、住院花费。对于肝硬化患者记录其CTP分级及并发症的发生情况。NRS 2002由经过培训的医师亲自进行评价，在患者入院后第2天早晨完成。质量控制措施包括：软尺及皮褶计均固定，统一由1名专业培训人员测量，握力仪固定，左右手分别测量3次，取平均值，记录以千克为单位，保留小数点后一位数字。

三、统计学方法

用SPSSl9.0进行统计学分析，GraphPad Prism 5.0做统计图。计量资料用均数±标准差表示，均值的比较用t检验，率的比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、营养风险筛查以及营养不良状况

经NRS 2002筛查224例慢性肝病患者，存在营养风险的共有83例，总体营养风险发生率37.1%，营养不良发生率为23.2%，慢性肝炎组最低，肝硬化/肝癌中CTP C级的患者营养风险及营养不良比例最高（表1），伴随CTP等级的增加，营养风险发生率及营养不良均逐渐加重（图1），P＜0.05，差异有统计学意义。组间两两比较显示，肝硬化与肝癌组营养风险高于肝炎组，χ2分别为6.6、9.1，P＜0.05，差异有统计学意义，肝硬化组较肝癌组营养风险相当，P＞0.05。

表1 不同疾病阶段的住院肝病患者的营养状况比较

二、不同营养风险组的常用营养评估指标及其他实验室指标的比较

经NRS 2002筛查有营养风险组的肝病患者，其HG、TSF、MAMC、入院时PA、Alb及LYM均显著低于无营养风险，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。经NRS 2002筛查有营养风险患者入院时的钙（Ca）、磷（P）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL－C）均低于无营养风险组，凝血酶原时间（PT）较无风险组延长，P＜0.05，差异有统计学意义（表3）。两组患者的空腹血糖无差异，P＞0.05。

图1 不同CTP等级肝硬化患者营养风险分布

表2 不同营养风险的慢病患者常用营养评估指标的比较（s）

表2 不同营养风险的慢病患者常用营养评估指标的比较（s）

项目 营养风险＜3 营养风险≥3 t值 P值01 HG（左）30.17±10.02 22.99±9.33 5.31 ＜0.01 TSF（mm）10.28±2.72 7.18±2.83 8.31 ＜0.01 MAMC（cm）26.82±2.67 23.14±2.60 10.05 ＜0.01 PA（mg/L）147.10±59.58 82.81±45.79 8.47 ＜0.01 ALB（g/L）37.96±6.37 31.30±6.20 7.63 ＜0.01 LYM（109/L）1.54±0.74 1.21±0.72 3.21 ＜0.HG（右）31.24±10.65 24.18±9.36 5.00 ＜0.01

表3 不同营养风险肝病患者的钙、磷、血脂、凝血指标比较（s）

表3 不同营养风险肝病患者的钙、磷、血脂、凝血指标比较（s）

项目 营养风险＜3 营养风险≥3 t值 P值01 P（mmol/L）1.17±0.19 1.11±0.22 2.29 0.02 TCF（mmol/L）3.87±1.06 3.26±1.13 4.05 ＜0.01 LDL－C（mmol/L）2.56±0.93 2.18±0.84 3.03 ＜0.01 PT（s）12.11±1.60 13.76±2.62 5.88 ＜0.Ca（mmol/L）2.20±0.12 2.11±0.20 4.33 ＜0.01

三、住院肝病患者的住院天数及花费、居住地区分布情况

NRS 2002筛查有营养风险的患者平均住院天数较无营养风险的患者延长，住院花费大约是无风险组的1倍。肝炎、肝硬化、肝癌3组患者，住院天数及花费随疾病进展逐渐增加，差异具有统计学意义（F值分别为7.67、6.83，P＜0.05）；组间两辆比较，肝硬化与肝癌组住院花费高于肝炎组，肝硬化与肝癌组住院花费相当；3组之间住院天数差异均具有统计学意义。居住于城区患者的营养风险与营养不良状况较农村地区无明显差异（χ2分别为1.27、3.58，P 均＞0.05），两地区的住院天数及住院花费相当。（表4）。有风险组出现胸腹水、感染及出血的概率较无风险组增加；但合并糖尿病以及脂肪肝的概率相当（χ2值分别为0.09、3.03，P＞0.05）。

表4 不同阶段住院肝病患者的医疗支出及分布地区特征（s）

表4 不同阶段住院肝病患者的医疗支出及分布地区特征（s）

因素 住院天数 住院花费 P值风险分组有风险 16.46±13.74 45 724±46 074 ＜0.01无风险 8.34±5.13 21 049±15 588居住地城镇 11.48±10.54 29 818±2 123 ＞0.05乡村 11.02±8.824 31 150±5 628病种＜0.01肝炎 7.87±5.49 19 631±13 067c，d肝硬化 11.81±9.20 31 333±38 968肝癌 14.59±13.76 40 489±34 420

讨 论

多项研究均表明，肝脏疾病与营养之间的关系密切，可以相互影响［6，7］，早期对肝病患者进行营养风险筛查及营养不良的评估十分重要。NRS 2002是惟一以循证医学为基础的营养筛查工具，被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具［8］，可应用于包括肝病在内的多个领域。国内文献报道，住院肝病患者的营养风险发生率为34.1%［1］、47.95%［2］，肝炎组的营养风险发生率最低，本研究亦符合这一特点，总体营养风险发生率为37.1%。本研究按照慢性肝病发展的不同阶段，从肝炎、肝硬化及肝癌的角度出发，并将肝硬化（含肝癌）患者按照CTP分级来评估其营养风险及营养不良发生率。结果显示肝硬化（含肝癌）患者随着CTP分级的增加，营养风险发生率及营养不良率逐渐加重，结果与国外文献报道相符［3］，提示伴随肝脏疾病的逐渐加重，其营养风险更高，更易出现营养不良情况。

终末期肝病患者常出现矿物质和维生素的缺乏［9］，但其与营养风险的关系报道较少，本研究通过比较显示有营养风险的患者较无风险组更易出现低钙、低磷情况；针对血脂代谢及脂肪肝的发病率进一步研究得知，有营养风险的患者其总胆固醇、低密度脂蛋白较无风险组偏低，但对脂肪肝的发生率影响不大。40%～50%终末期肝病患者合并有糖尿病（DM）或不同程度的胰岛素抵抗（IR）［10］，本研究发现肝硬化（含肝癌）人群中约15.4%的患者合并糖尿病，存在营养风险并不增加空腹血糖水平以及糖尿病的发生率。

慢性肝病患者常因疾病反复发作而多次住院，随着疾病逐渐进展至失代偿期肝硬化或者肝癌阶段，其住院的频次及花费均明显增加。本研究发现，住院肝病患者中存在营养风险者较无营养风险组的平均住院天数延长，住院花费增多，并发症的发生率高，并且随着CTP等级的增加而逐渐增加。尽早针对住院患者进行NRS 2002营养风险筛查并及时给予营养支持，对于节省医疗花费，减少疾病的进展具有重要意义。有研究认为居住地区分布与营养风险相关，农村地区较城区地区的住院风险增大［11］。本研究通过调查224例住院肝病患者发现农村地区与城镇患者的营养状况、住院天数及花费均无差异，考虑可能与农村地区生活水平逐渐升高，饮食改善有关。总之，本研究获得的一系列数据有助于了解不同阶段慢性肝病患者的营养状况以及住院花费、分布地区与营养的关系，提高临床医生对于肝病患者营养状况的重视程度。早期发现营养风险，及时进行营养支持，最大限度的节约医疗开支。

1 郭会敏，周莉，马文晨，等.北京地区住院肝病患者营养风险的状况.中华肝脏病杂志，2013，21：734－738.

2 熊墨龙，罗序睿.南昌地区390例住院肝病患者营养风险筛查.中华临床营养杂志，2011，19：295－297.

3 Carvalho L，Parise ER.Evaluation of nutritional status of nonhospitalized patients with liver cirrhosis.Arq Gastroenterol，2006，43：269－274.

4 中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000，8：324－329.

5 原发性肝癌诊疗规范（2011年版）.中华肝脏病杂志，2012，20：419－426.

6 Altamirano J，Fagundes C，Dominguez M，et al.Acute kidney injury is an early predictor of mortality for patients with alcoholic hepatitis.Clin Gastroenterol Hepatol，2012，10：65－71.

7 Sam J，Nguyen GC.Protein－calorie malnutrition as a prognostic indicator of mortality among patients hospitalized with cirrhosis and portal hypertension.Liver Int，2009，29：1396–402.

8 Kondrup J，AlLison SP.Elm M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002.Clin Nutr，2003，22：415－421.

9 田地，徐小元.终末期肝病患者的营养支持.传染病信息，2013，26：268－271.

10 MathanLK，Escott－Stump S.Krauses’s food nutrition and diet therapy.Philadelphia：WB Saunders，2000.

11 陈玉琪，汤勃，王宇明.终末期肝病患者营养风险调查和危险因素分析.肝脏，2014，19：235－237.