5年复明工程小切口白内障摘除术后低视力原因分析

王圣霞 张 璇 唐凤英 杜允宏

(泰山医学院附属泰山医院，山东泰安271000)

5年复明工程小切口白内障摘除术后低视力原因分析

王圣霞 张 璇 唐凤英 杜允宏

(泰山医学院附属泰山医院，山东泰安271000)

目的探讨5年来复明工程中小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术的临床疗效及术后低视力的原因。方法分析2009年10月-2013年12月在我院“贫困白内障患者复明工程”中治疗的420例(420眼)患者的临床资料，观察随访末视力恢复情况，并分析低视力的原因。结果383例(383眼)最佳矫正视力≥0.3，脱残率达91.2%;低视力者37例，分别是:糖尿病视网膜病变10例，老年性黄斑变性7例，后发性白内障7例，高度近视5例，视神经萎缩3例，特发性黄斑裂孔2例，视网膜中央动脉阻塞2例，眼内炎1例。结论小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术应用在贫困白内障患者复明工程中安全、经济、有效;术后低视力主要是由术前眼底病变引起，应在术前谈话中重点与患者沟通。

复明工程;小切口白内障摘除术;低视力原因

白内障是我国首位致盲眼病，占盲和低视力的40.6%［1］。目前白内障的治疗主要有超声乳化白内障摘除(PHACO)联合人工晶体(IOL)植入和小切口白内障摘除(MSICS)联合IOL植入两种手术方式。英国牛津大学眼科医院Riaz Y等［2］经文献综述荟萃研究发现，这两种手术的最佳矫正视力预后没有统计学差异。由于MSCIS+IOL植入术操作较简单、治疗成本低，广泛适用于手术病人量大的基层医院。2009年到2013年我院在“百万贫困白内障患者复明工程”中为420名贫困患者实施了该项复明手术，取得了较好疗效，同时发现有小部分患者术后视力不满意，现报告分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料2009年10月到2013年12月，在我院复明工程中行MSCIS+IOL植入术治疗的420例(420眼)患者，其中男178例，女242例;右眼197例，左眼223例。手术年龄50～93岁，平均72岁。老年性白内障的类型有:皮质性白内障247例，核性白内障92例，后囊下型白内障81例。术前视力为光感(LP)～0.2。术前行常规全身检查，除外全身手术禁忌症。全部病例已排除角膜白斑、陈旧性虹膜炎、青光眼、玻璃体积血、视网膜脱离、眼外伤等。术前予氧氟沙星滴眼液或妥布霉素滴眼液qid点眼3天。

1.2 检查方法术前常规检查包括裂隙灯显微镜、非接触式眼压、散瞳眼底检查、角膜曲率及眼轴长度，利用SRK-Ⅱ公式计算需植入的人工晶体屈光度。术前行泪道冲洗，排除泪囊炎;眼科B超检查排除视网膜脱离及较严重的玻璃体混浊。

1.3 手术方法术前半小时予复方托吡卡胺散瞳3次。患者取平卧位，0.5%聚维酮碘冲洗结膜囊，常规消毒铺巾，2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合液2 ml行球后麻醉，开睑器开睑;沿上方角膜缘剪开球结膜，烧灼止血，角膜缘后1.5～2 mm行长约6 mm的反眉弓形巩膜隧道切口，角膜缘前约1.5 mm穿刺入前房;玻璃酸钠形成前房;连续环形撕囊或截囊;扩大隧道内口至宽于外口;水分离后旋转晶状体核进入前房，以晶状体圈匙娩出晶状体核;冲洗前房内皮质;注入玻璃酸钠后将IOL植入囊袋或睫状沟内;再次充分冲洗前房吸出玻璃酸钠及剩余皮质;检查切口自闭性，闭合性差者以10-0丝线缝合2针。烧灼关闭球结膜。球结膜下注射地塞米松2 mg，敷贴包眼1天。

1.4 术后处理及随访术后第一天开始予以妥布霉素地塞米松滴眼液点眼抗炎，予以重组牛碱性成纤维生长因子滴眼液营养修复角膜，均一天4次，此后每周递减1次。及时处理高眼压、角膜水肿等并发症。所有患者术后1周至1个月在本院眼科门诊复诊，主要检查内容包括:视力、眼压、裂隙灯显微镜和直接检眼镜等。必要时行光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查视神经及黄斑区。术后1个月行电脑验光，记录最佳矫正视力。

1.5 统计学方法回顾性研究，随访时间1～60个月。无并发症患者一般门诊复查到术后1个月;出现后发性白内障等并发症的患者延长随访时间。采用1973年WHO低视力诊断标准及分级方法，将术后最佳矫正视力低于0.3者纳入研究。

2 结果

2.1 视力随访末383例视力≥0.3，脱残率达91.2%;视力＜0.3者37例，视力分布见表1。低视力原因见表2。

2.2 并发症及处理所有患者手术顺利。无爆发性脉络膜出血等严重并发症。术中并发症有:巩膜隧道过短导致的虹膜崁顿11例，占2.5%;角膜后弹力层剥脱7例，占1.7%;后囊膜破裂6例，占1.4%，其中4例发生在娩核过程中，2例发生在抽吸皮质时，破裂均发现及时，剪除脱出的玻璃体后将IOL植入睫状沟内。术后第1天最常见的并发症为轻到中度的角膜水肿(后弹力层皱褶)37例，占8.3%;玻璃酸钠残余导致的眼压升高15例，占3.6%;前房纤维素性渗出12例，占2.9%;经抗炎降眼压营养角膜等对症治疗后眼压恢复正常，前房渗出吸收，角膜恢复透明。前房内晶状体皮质残余5例，行前房冲洗术。术后眼内炎1例，发生在术后第3天。患者术后第1天视力0.6，术后第3天突然出现眼痛，视力下降，次日来我院检查时诊断为眼内炎，行玻璃体切除+人工晶体取出+视网膜激光光凝+硅油注入术，玻璃体细菌培养显示表皮葡萄球菌阳性。考虑原因为患者回家后烧柴做饭，卫生条件差，自己点眼时药瓶触及眼睑及眼球导致感染。术后3个月行硅油取出+人工晶体植入术，术后随访末该患者视力0.1。

表1 手术后视力情况

表2 MSICS术后低视力原因

3 讨论

目前白内障手术治疗常用的手术方式有PHACO+IOL植入术和MSICS+IOL植入术两种。Riaz Y等［2］的文献综述荟萃研究发现，尽管PHACO +IOL植入术可以提供较好的早期术后视力，但这两种手术的最佳矫正视力预后没有统计学差异，而且这两种手术的并发症都比较少，术后低视力比率低。本组白内障患者有些过熟期白内障皮质分解、液化，核浓缩变硬，囊袋皱缩钙化，悬韧带脆弱;有些核性浑浊为棕红色，核大而且硬，均给超声乳化白内障摘除术带来困难和挑战;而且超声乳化手术费用较高，农村的病人难以接受。我们采用小切口白内障囊外摘除术，手术简单易行，费用低，并发症少，效果良好。本组观察术后37例低视力，除了后发性白内障7例，眼内炎1例，其余29例(78.5%)与术前存在的眼底病变有关。

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是50岁以上患者重要的致盲眼病。随着生活条件改善，寿命延长，我国糖尿病患者日益增多，每年至少增加100万;我国糖尿病患者中糖尿病视网膜病变的患病率达44%～51.3%;除长期高血糖外，高血压，高血脂均是糖尿病视网膜病变发生的危险因素［3］。Mozaffarieh M［4］等研究显示无明显糖尿病视网膜病变和轻度非增殖性糖尿病视网膜病变的患者在白内障术后视力和生活质量恢复最快;糖尿病视网膜病变的程度决定了视力的恢复。本组病例中以糖尿病性视网膜病变2002年国际临床分级标准，新生血管形成伴黄斑水肿多见，术后1个月后给予全视网膜光凝及黄斑区格子样光凝治疗。王顺等［5］研究显示糖尿病患者白内障术后低视力的主要影响因素有:糖尿病病程长短，术前血糖控制情况，眼底DR程度、晶状体核硬度分级，术中及术后并发症的发生如后发性白内障形成等;白内障术前或术后及时、有效地对DR进行激光治疗，对控制或延缓DR的进展，保持白内障术后视力稳定，提高远期复明效果，有非常重要的意义。

年龄相关性黄斑变性多发生于50岁以上，双眼先后或同时发病，视力进行性损害，严重影响老年人的生活质量。美英学者统计75岁以上人群患病率高达40%［3］。本组研究发现，7例老年性黄斑变性患者手术年龄平均78岁，术后视力手动/眼前～0.1。近年来随着OCT的临床应用，黄斑变性的诊断更加简单;目前玻璃体腔注射抗新生血管生长药物及光动力学疗法是治疗的热点，然而Becerra EM［6］文献综述发现，以上两种方法单用或是联合应用，黄斑病变仍有复发的可能性，其疗效有待临床大量和长期随访。

高度近视是指大于-6D的近视，高度近视眼随年龄增长眼轴进行性变长，眼底出现退行性变化，又称为病理性近视，眼球后极部向后扩张，呈现后巩膜葡萄肿，视网膜色素上皮和脉络膜毛细血管层萎缩，脉络膜大血管裸露呈豹纹状眼底，黄斑中心凹可发生出血、漆样裂纹、Fuchs斑及视网膜下新生血管，因而严重影响视力。

视神经萎缩:本组病例中视神经萎缩见于缺血性视神经病变和视网膜色素病变。常见的视神经萎缩为青光眼引起，考虑到青光眼患者病情的复杂性及手术方式选择的多样性［7］，为了制定更为个性化的治疗方案，我院青光眼合并白内障的患者，或是青光眼术后白内障的患者均不建议行小切口白内障摘除术，所以本组病例排除了青光眼患者。

后发性白内障是指白内障摘除术后或晶状体外伤后，残留的皮质或晶状体上皮细胞增生，形成混浊，白内障术后形成的又称后囊膜混浊(posterior capsular opacification，PCO)。它是白内障术后最常见的并发症，在成人术后发生率为30%～50%，儿童则为100%［8］，其原因主要是:残留在赤道部囊膜下的晶状体上皮细胞增生，并向中央移行生长，最终形成致密的胶原束和Elschnig珍珠样小体，阻挡光线的通过，然后这些上皮细胞继续不断发生肌成纤维细胞样分化及吸收，使菲薄透明的后囊膜产生皱褶及纤维化。本组研究发现PCO常发生在术后2年以后，发生率较低，得益于术中晶状体皮质吸除较彻底。我们对明显引起视力下降的患者行Nd:YAG激光治疗后视力明显改善，患者满意。

本组病例中引起术后低视力的其它影响因素有特发性黄斑裂孔及视网膜中央动脉阻塞，均为术前已经存在的眼底病变，提示我们应更加重视术前眼底检查，除常规术前散瞳查眼底，B超检查等，还可以应用OCT等先进技术检查以提高手术预后的准确性。另外，还应该加强围手术期宣教，减少及避免眼内炎的发生。

总之，小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术应用在基层医院白内障患者复明工程中是安全、经济、有效的;术后低视力主要是由术前眼底病变引起。不仅要重视术前眼底检查以提高手术预后的准确性，还要注重术前与患者及家属的沟通，重点强调眼底病变对术后视力的影响，以达到最好的治疗效果。

［1］李美玉.我国眼科50年进展［J］.中华眼科杂志，2000，36 (3):165-170.

［2］Riaz Y，de Silva SR，Evans JR，et al.Manual small incision cataract surgery(MSICS)with posterior chamber intraocular lens versus phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens for age-related cataract［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，10: 41-51.

［3］葛坚.眼科学［M］.第1版，北京:人民卫生出版社，2005:304 -313.

［4］Mozaffarieh M，Heinzl H，Sacu S，et al.Second eye cataract surgery in the diabetes patient?Quality of life gains and speed of visual and functional rehabilitation［J］.Ophthalmic Res，2009，41 (1):2-8.

［5］王顺，艾明，贺涛，等.糖尿病性白内障患者人工晶状体植入术后低视力的原因［J］.眼科新进展，2009，29(12):918-921.

［6］Becerra EM，Morescalchi F，Gandolfo F，et al.Clinical evidence of intravitreal triamcinolone acetonide in the management of age-related macular degeneration［J］.Curr Drug Targets，2011，12(2): 149-172.

［7］中华医学会眼科学分会青光眼学组.我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2014年)［J］.中华眼科杂志，2014，50(5): 382-383.

［8］葛坚.眼科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:223.

Cause analysis of low vision in the sight-recovery project of small incision cataract extraction for 5 years

WANG Sheng-xia ZHANG Xuan TANG Feng-ying DU Yun-hong
(Dept.of Ophthalmology，Central Hospital of Taian，271000，China)

Objective:To investigate the clinical effects and the causes of low vision in patients who accepted small incision extracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation in sight-recovery project.Methods:The clinical data of 420 cases(420 eyes)from October 2009 to December 2013 in our hospital were studied.We observed their postoperative visual function，and analyzed the causes of low vision.Results:The visual acuity of 383 cases(383 eyes) was over 0.3.The removal rate of disability was 91.2%.The causes of low vision among 37 patients were exhibited as below:diabetic retinopathy in 10 cases，senile macular degeneration in 7 cases，posterior capsular opacification in 7 cases，high myopia in 5cases，optic atrophy in 3 cases and 5cases of other causes.Conclusion:The small incision extracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation in the sight-recovery project is safe，economic and effective.Low vision after the operation is mainly caused by preoperative fundus diseases to which more attention should be paid before operation.

sight-recovery project;small incision cataract surgery;cause of low vision

R776.1

A

1004-7115(2015)01-0019-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.006

2014-10-16)

王圣霞(1981-)，女，山东泰安人，主治医师，硕士，主要从事眼科临床工作。

杜允宏(1965-)，男，山东泰安人，主任医师，本科，主要从事眼科临床工作。