电子病历在医院信息化管理中存在的问题与对策

李丽娟

（灵川县人民医院 信息科，广西 灵川 541299）

近些年来，社会得到了高速发展，信息数字化技术也被广泛应用，在医院日常经营和管理过程中，信息化临床管理是重点。因为在传递信息、分析信息和收集信息过程中，纸张病历存在很多不足。电子病历对这些不足以及问题进行了弥补，使电子病历成为我国医院信息化管理的重要渠道和标志。下面，笔者就阐述电子病历在医院信息化管理中存在的问题，探讨解决问题的对策。

1 电子病历在医院信息化管理中存在的问题

在医院信息化管理过程中，电子病历的运用存在着一些缺陷和问题，由于传统病历的质控模式与电子病历并不适应，因此，必须要创建一种全面、科学、合理、符合实际情况的电子病历质量管理体系。

（1）在医院的信息化管理过程中，很多电子病历都存在着内容雷同的现象。在电子病历组成部分中，模板是重要的部分和功能，模板的运用能够从本质上将医生书写病例的效率提升。但是，如果医生仅仅是机械、简单地对模板内容进行照搬和套用，则会忽视病例个体差异，对培养医护人员不利，特别是住院医生以及实习医生，电子病历的模板功能不利于医院提升自身的临床决策能力和临床思维。同时，将病历内容模式化，从本质上将降低病历的科研价值。

（2）电子病历具有复制功能，该功能有利有弊，利在于其为医生录入提供了便利，弊在于医生过多实施粘贴和拷贝，不能够对患者诊疗情况、用药情况、病情变化进行如实记录，忽视病例的个性，致使电子病历雷同，甚至有些病历中对于病情的描述不是该病患的，医生套用了其他患者的病情描述，导致医生病历中前后的记录存在着诸多矛盾。最后，由于电子病历存在着不及时记录，或者不及时储存的现象，由于医生职业的工作性质关系，不能及时打印病历，养成了病患出院的时候，集中为病患打印病历，并且手工签名。医生的这一习惯不利于医院处理医疗纠纷，患者只要在住院期间发生了医疗纠纷，就必须对病历即刻进行封存，这个时候，医生便处于被动位置。

2 医院信息化管理电子病历的对策

2.1 明确管理部门职责

电子病历的质量管理体系将电子病历作为中心，整个管理工作和环节都是围绕着电子病历开展，依托RIS、PACS、HIS以及LIS成立并构建其质量管理的平台，该平台具有很强的智能性，旨在对电子病历实施全过程和所有环节的质量控制。想要构建良好的平台，对电子病历质量进行控制，医院的管理层必须要不断学习，对卫生部门颁发并且实施的相关病历规范进行学习、分析、宣传，对于本地区病历书写的相关规定进行总结，为医生普及病历规范等常识。医院管理层还要及时和信息技术管理人员沟通和交流，对电子病历质量控制系统的设计思路进行了解，进而对质量控制标准进行制定。

2.2 完善电子病历模板

为了保证电子病历的书写达到相关标准，更加规范化，对电子病历质量进行保证。必须要建立相应的通用模板，这些模板主要包括出院记录模板、阶段小结模板、首次病程记录模板、入院记录模板以及上级医生查房模板等。此外，各个科室还要建立起符合自身实际情况的主要病种模板，将专业特点突出出来。对知情同意书的模板进行规范，明确告知的内容。根据病种建立起相应的手术记录模板，模板中必须要包含手术步骤、手术过程、手术人员、手术设备、手术要点等与手术相符的实际情况，这样能够从本质上保证手术记录的规范和完整。通过对病历模板进行细化和规范化，能够更好地保护患者权益，保护医生的权益。

2.3 对粘贴和复制等功能进行限制

在对电子病历进行质量控制的过程中，要对复制和粘贴功能进行限制，在保证记录效率的前提和基础上，尽最大可能将不当复制减少。同时，要保证电子病历系统里内容不能够截图也不能复制到系统之外，这样能够对患者隐私进行保护。

3结 语

总而言之，电子病历具有共享数据、便于检索、规范化、标准化以及完整化等特征和优势，因此，电子病历得以在医院中广泛运用，并且具有重要的地位。由于医院不断深入实施信息化管理，电子病历一定会得到良好发展，成为信息化管理以及信息化发展的重要发展方向和趋势。

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