你不知道的病历常识

苏亚平++彭晓红

病历越来越被人们所重视，医保报销、商业保险、住院报销、法医工伤鉴定、公检法调查案件、出生证明补办等场合都需要使用病历。掌握以下病历知识，将给您的工作生活省去不必要的麻烦。

病历记录的重要性

在门诊，有患者认为小病小痛，开一点药，写不写病历无所谓，有的医生图省事也不写了，这样对病人的健康不利。因为每种病在不同时间、不同阶段有不同的表现，而且每一次不一定是同一个医生看病，即便是同一个医生，也不一定记得化验结果和病情。做好记录才能为医生提供有价值的参考，以便连续和有效地开展治疗，特别是治疗时间长的病，轻的如痤疮，重的如肿瘤，都需要系统治疗，病历记录病情经过和用药，再次看病作为参考，便于治疗。

病历包括哪些内容

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括医务人员在医疗活动过程中写下的文字、符号、做手术画的图表、X线片、CT片、核磁共振片、手术后的病理切片，皮肤或淋巴结活检的病理报告、骨髓穿刺结果报告、肾肝肺等器官穿刺结果报告，血液生化和血常规以其大小便的结果等。病历分为门（急）诊病历和住院病历。门诊病历由患者自己保存，而住院病历在患者出院后由医院统一保存。

病历要妥善保存

有人认为正常的检查结果无须保存；有人认为小病小痛看个医生，可以不要病历，其实，这些做法都是不对的。一些病人对正常的结果比较忽视，其实正常结果也要保存好。如系统性红斑狼疮，有的病人开始起病时小便是正常的，一个月后化验小便有了蛋白，有了肾脏损害，治疗方案和药物也得改变。尤其是住院后患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果都是很重要的诊疗依据，一定要保管好。

病历的保密性和查阅须知

病历属于私人档案，有保密性，病历的保存复印复制都有严格的规定。国家卫生部、国家中医药管理局2002年制定了《医疗机构病历管理规定》，明确规定保存于医院病案室内的病案，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。治疗、报销、鉴定……经常需要复印患者住院病历，那么，复印时应该准备哪些材料呢？医院病案室又可以提供哪些病历资料呢？

为了对病人病情保密，复印或复制病案时，申请人要提供有关证明材料（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料：（四）申请人为保险机构的，应当应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病人本人或其代理人同意的法定证明材料；（五）病人死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡病人近亲属或其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。endprint