阵发性室上性心动过速患者的诊疗对策

褚桂梅

摘要：目的 简述阵发性室上性心动过速的诊疗。方法 对阵发性室上性心动过速的患者进行诊疗。结论 不同患者因根据年龄、基础疾病、体征来选择合适的药物治疗方案。

关键词：阵发性；室上性；心动过速；诊疗

在异位兴奋点自律性增多或发生连续折返激动时，产生连续3个或3个以上的早搏，称为阵发性心动过速（paroxysmal tachycardia，PSVT），PSVT中90%以上为房室结折返性心动过速（AVN-RT）和房室折返性心动过速（AVRT），其他PSVT还有窦性和房性折返性心动过速等，房室结折返性心动过速常见于无器质性心脏病患者，由房室交界区存在传导速度快慢不同的双径路形成连续的折返激动所致，少数患者可由心脏疾病或药物等诱发；房室折返性心动过速发生于预激综合征患者，由房室结区（正路）和房室旁路组成的环路发生连续的折返激动所致。下面将阵发性室上性心动过速患者的诊疗对策分析汇报如下。

1 临床表现

1.1 阵发性发作，突然发生突然消失，发作时心率达160～220次/min，心律规则。发作可持续几分钟或几日，但极少有长期持续者。

1.2 发作时有心悸、心前区不适（或心绞痛）、眩晕；发作持续时间长而严重时，血压常下降，并可有心力衰竭。

1.3 如压迫颈动脉窦或其他刺激迷走神经有效，可使心率立即恢复正常；如无效则心率保持不变；极少数患者在恢复正常心律前可有心率轻度减慢。

2 检查

2.1 一般情况

一般情况下，阵发性室上速患者无特殊的阳性体征。

2.2 辅助检查

2.2.1 实验室检查 血、尿、粪等常规检查均无异常。肝肾功能、血电解质、血糖、血凝常规、肝炎病毒、梅毒抗体、艾滋病的检测等相关检查，主要是为行射频消融术做术前准备。

2.2.2 特殊检查

AVNRT心电图特点：QRS频率150～250次/IIlin，节律规则；QRS形态与时限均正常，但心室率过快发生室内差异传导，或窦性激动伴有束支传导阻滞时，QRS波可宽大畸形，可见逆行P波，常重叠于QRS波群内或位于长终末部。心电生理检查时心动过速能被期前刺激诱发和终止。R-P间期<70毫秒，房室交界区存在双经路现象。后者表现为房室传导曲线中断。同一频率刺激时，出现长短两种S-R间期，相差>50毫秒。

AVRT心电图特点：QRS波频率150～250次/min，节律规则；ORS波群时限正常时为房室顺传型AVRT，QRS波群宽大畸形和有delta波时为房室逆传型AVRT；可见逆行P波，R-P间期一般>110毫秒；电生理检查时，心动过速能被期前刺激诱发和终止，R-P间期常>110毫秒。

3 诊断常规

3.1 有突然發作、突然终止的特征，发作时伴有心悸或心前区扑动感、眩晕。发作时经刺激迷走神经可终止心动过速。

3.2 有典型的心动过速发作时的心电图特征。

3.3 食管心房调搏，能复制出心动过速的心电图特征。

4 治疗常规

发作很少时，可内科治疗；发作较多时，采用射频消融治疗。

在多数病例，室上速并无严重后果，不致引起显著的循环障碍，有时发作可自行停止，因此应先使用简单而安全的疗法，必要时采用药物或其他措施。

4.1 急性发作期的处理

4.1.1 兴奋迷走神经的方法

压迫颈动脉窦：患者取卧位，颈后垫一枕头，头稍向左侧，则手指压于患者的右颈动脉窦处（相当于甲状软骨上缘水平的颈动脉搏动处），每次压迫时间不超过15秒。压迫时，注意观察心律的变化，发现心率突然减慢，立即停止压迫。如无效，可在左侧试之，但不能两侧同时压迫。注意：加压前需听诊颈动脉区，如有血管杂音或颈动脉病变、过敏史者，不应本法治疗。老年人也不宜用。

压迫眼球：嘱患者眼球向下（往下肢方向），操作者用拇指压迫一侧眼球上部，时间10～15秒，如无效可试另一侧，可连续压迫数次，发现心率突然减慢，立即停止压迫。需注意本法偶可引起视网膜剥离。青光眼、高度近视患者禁用；老年人也不宜用。

屏气：对发作较频繁但每次持续时间较短者，可教会患者使用萨尔瓦（Valsalva）屏气法，即嘱患者深吸一口气，关闭声门后再用力呼出，在动作结束时，可出现心排血量升高，兴奋迷走神经。也可用冷（冰）水浸面使发作终止。

刺激咽部：可引起呕吐反射。

β受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）或美托洛尔，静注。也可用超短效β受体阻滞剂艾司洛尔，0.5mg/kg，静注，作用短暂，更适用于终止室上速发作的治疗。

也可用地尔硫卓或胺碘酮静脉注射。

4.1.2 同步电击复律 发作时有休克、心力衰竭、心绞痛、晕厥，或经过上述治疗无效者应予电击复律。休克者于电击前先行升压治疗。

4.1.3 对于非发作期间心电图示明显预激波者，在室上速发作时应谨慎避免应用洋地黄、β受体阻滞剂、维拉帕米及地尔硫卓；有房颤发作史者尤需注意。对于隐匿性预激者，治疗方法与一般室上速相同。

4.2 预防发作的措施

4.2.1 偶有发作者，无需应用药物长期预防。

4.2.2 发作频繁者，当发作控制后，可用下列药物之一维持：维拉帕米、洋地黄类、普罗帕酮、β受体阻滞剂。

①口服I c类、Ⅲ类和I a类抗心律失常药物能有效减少室上速的发作。但随着射频消融治疗术的广泛应用，口服药物预防已少用。

②射频消融术可根治室上性心动过速，其有效率超过95%。

4.2.3 发作频繁而顽固者

射频治疗：可根治其发作，先行电生理检查，如为预激综合征者，定位后作射频消融治疗；如为房室结双径路者，可作射频房室结改良术。

起搏治疗：用抗心动过速起搏方法，对上述治疗无效或有明显转复后心动过缓的患者适用。

参考文献：

[1] 杜林燕，黄织春.阵发性室上性心动过速的发生机制与体表心电图研究[J].内蒙古医学杂志，2009，08.

[2] 葛怡.80例阵发性室上性心动过速救治分析[J].医学信息（中旬刊），2011，07.