不同膝关节腔注射入路的成功率对比及分析

袁宏杰，马晓亮，吕琳

不同膝关节腔注射入路的成功率对比及分析

袁宏杰，马晓亮，吕琳

（第四军医大学西京医院麻醉科疼痛门诊，陕西西安710032）

目的 比较经不同的穿刺入路行膝关节腔穿刺的成功率和一次进针比例。方法 选取行膝关节腔穿刺患者100名，依次间隔1周行髌骨下方入路、髌骨内侧入路、髌骨外侧入路穿刺。比较三种穿刺入路的成功率和一次进针比例。结果 髌骨下方入路成功率85%，髌骨内侧入路成功率93%，髌骨外侧入路96%。髌骨外侧入路和内侧入路与髌骨下方入路相比，均具有显著统计学差异（P<0.01）。髌骨下方入路一次进针比例92.94%，髌骨内侧入路59.14%，髌骨外侧入路41.67%。三种穿刺入路间均具有显著统计学差异（P<0.01）。 结论 膝关节腔穿刺，为提高成功率和避免过高穿刺难度，推荐从髌骨内侧方入路行关节腔穿刺。

膝关节注射

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2015-01-2015-03在我院行关节腔穿刺的膝关节疼痛患者100名。

适应证：（1）膝关节骨关节炎；（2）髌骨软化症。

禁忌证和排除标准：（1）严重心肺功能障碍，凝血功能障碍，肝肾功能异常等全身疾病；（2）鹅足滑囊炎，侧副韧带损伤，髌下脂肪垫炎等膝关节腔外软组织炎症；（3）膝关节交叉韧带损伤，半月板损伤，膝关节腔感染，类风湿性关节炎；（4）能引起膝部疼痛的其他疾病,如腰椎间盘突出症，梨状肌综合征，髋关节疾病，下肢末梢神经炎，血管硬化闭塞症等。

1.2 分组方法

髌骨外下缘和髌骨内下缘穿刺入路，均在膝关节屈曲位操作。两种穿刺入路解剖和操作上很相似，故将这两种穿刺入路定位一组入路，命名为髌骨下方入路。

同样，髌骨内上缘和内侧入路定义为髌骨内侧入路，将髌骨外上缘和髌骨外缘入路定义为髌骨外侧入路。

同一例患者间隔1周行3次关节腔注射，第1次行髌骨下方入路，第2次行髌骨内侧入路，第3次行髌骨外侧入路。

1.3 操作方法

1.3.1 髌骨下方入路 患者平卧于操作台，膝关节屈曲90°，通过触诊，选取髌骨下方间隙较明显的髌骨外下缘或髌骨内下缘为穿刺点。消毒铺巾，取10 ml注射器，局部麻醉后，垂直皮肤，针尖偏向内侧、头侧进针。进针过程中，触碰到骨性阻挡或注射阻力很大时，将针尖回退到皮下重新穿刺。进针深度为整个针尖金属端均进入皮内。注射器回抽无血，见或不见关节液，给予4 ml 2% 利多卡因注射和4 ml 300 mg/ml碘海醇混合液后，给予玻璃酸钠等药物注射。拔出注射器，给予无菌敷贴覆盖针眼。

1.3.2 髌骨外侧入路 患者仰卧于操作台，膝关节伸直位，通过触诊，选取髌骨外侧或外上方间隙较为清晰的部位为穿刺点。一般髌骨外侧间隙较为狭窄，可将髌骨稍推向外侧，使外侧间隙清晰后穿刺。消毒铺巾，取10 ml注射器，局部麻醉后，给予穿刺。取水平位稍偏背侧穿刺，部分病例会有明显突破感。当针尖尚未穿刺入髌骨后方而触碰到骨性阻挡，调整进针方向。当穿刺针进入髌骨后方，停止穿刺。注射器回抽无血，见或不见关节液，给予如上所述同样的药物。拔出注射器，给予无菌敷贴覆盖针眼。

1.3.3 髌骨内侧入路 患者仰卧于操作台，膝关节伸直位，通过触诊，选取髌骨内侧或内上方间隙较为清晰的部位为穿刺点。消毒铺巾，取10 ml注射器，局部麻醉后，给予穿刺。取水平位稍偏背侧穿刺，部分病例会有明显突破感。当针尖尚未穿刺入髌骨后方而触碰到骨性阻挡，调整进针方向。当穿刺针进入髌骨后方，停止穿刺。注射器回抽无血，见或不见关节液，给予如上所述同样的药物。拔出注射器，给予无菌敷贴覆盖针眼。

1.3.4 穿刺完毕，均给予膝关节正位C型臂X线透照。本组膝关节穿刺者为同一人。

1.4 观察指标

1.4.1 穿刺成功和失败 穿刺成功：X线透照，造影剂不局限于穿刺局部，广泛分布膝关节髌上囊、膝关节关节间隙等处，定义为膝关节穿刺成功（图1）。穿刺失败：X线透照，造影剂局限于穿刺点局部（图2）。

1.4.2 穿刺难度评估 一次进针：穿刺成功患者中，穿刺时，没有调整穿刺针角度的，直接进入关节腔。调整进针：穿刺成功病例中，穿刺时需回退针尖至皮下，调整穿刺方向，进入关节腔。

2 结果

髌骨内侧和外侧穿刺入路相比髌骨下方入路成功率更高，差异有统计学意义（卡方检验，P<0.05）。髌骨外侧入路和髌骨内侧入路成功率无统计学差异；髌骨外侧入路和髌骨内侧入路一次进针比例相比髌骨下方入路低，差异有统计学意义（卡方检验，P<0.05）；髌骨内侧入路一次进针比例相比髌骨外侧入路高，差异有统计学意义（卡方检验，P<0.05），见表1，2。

表1 髌骨下方入路和髌骨侧方入路穿刺成功率比较

表 2 髌骨下方入路和髌骨侧方入路一次穿刺比例比较（例）

3 讨论

膝关节腔注射玻璃酸钠常用于治疗退行性膝关节骨关节炎[1]。膝关节穿刺有很多入路，一般多从膝关节前方，髌骨周围穿刺。常用的穿刺入路有髌骨外下缘、髌骨内下缘、髌骨外上缘、髌骨内上缘、髌骨侧方。笔者通过检索文献，尚未发现关于这些穿刺入路临床观察的研究报道。此外，膝关节腔穿刺，由于髌骨阻挡、髌骨旁间隙狭小，无法通过彩超等引导进行。此外，注射器回抽见到关节液是膝关节腔穿刺成功的可靠标志，然而相当一部分患者由于膝关节液较少，即使穿刺已经进入关节腔，但仍然无法回抽到关节液，操作者只能通过注射器推注阻力相对较低来判断穿刺已进入关节腔，然而这种判断标准过于主观。所以，目前临床上，尚无膝关节腔穿刺成功的客观可靠标准。因此，在膝关节穿刺时加入造影剂，若穿刺进入关节腔，则造影剂随关节液流动，而不局限在穿刺局部。故实践中，以造影剂分布情况作为判断穿刺是否成功的标准。我们通过观察需要调整穿刺针方向的次数，来评估穿刺的难度。且实践中，均为同一人操作，同一患者依次行髌骨下方、髌骨内侧、髌骨外侧入路，避免了个人技术的因素和患者个体差异的因素干扰。

本研究发现，髌骨外侧和内侧入路较髌骨下方入路穿刺成功率高；而髌骨内侧和外侧入路之间没有统计学差异。一次进针比例，髌骨下方入路最高，髌骨内侧入路次之，髌骨外侧入路最低，且三者均有统计学差异（P＜0.05）。显示髌骨下方穿刺入路最易，而髌骨外侧最难。

髌骨下方入路，无论是内下方或外下方入路，均较髌骨外侧和内侧入路成功率低。复习解剖发现，髌骨下方中线两侧滑膜层部分突向关节腔，形成翼状襞，襞内存在肥厚的髌下脂肪垫[2]。且髌下脂肪垫属疏松结缔组织，药物注射入此组织内，注射阻力亦很小。而从髌骨内侧、外侧、内上方或外上方间隙入路，因髌骨下方即为髌股关节，当穿刺针突破位于髌骨侧方的外侧支持带或内侧支持带进入髌骨下方时，即进入关节腔内，故成功率较高。

此外,膝关节屈曲位时,髌骨内下方和外下方膝眼间隙较大,从此处较易穿刺。髌骨是一近三角形的籽骨，关节面被一纵形嵴分为内侧关节面和外侧关节面。膝关节伸直位时，髌骨外侧关节面与股骨外侧髁相接触，而内侧关节面只有在膝关节完全屈曲时才与股骨内侧髁相接触[3]。因此膝关节伸直位下，外侧间隙较内侧间隙狭小，故从髌骨外侧穿刺操作难度较从内侧大。

综上所述，本研究得出的结论：膝关节腔穿刺，为提高成功率和避免过高穿刺难度，推荐膝关节伸直位下从髌骨内侧方入路行关节腔穿刺。

图1 穿刺成功

图2 穿刺失败

[1] 李峻辉,赖贵昌,宁亚功,等.关节内注射透明质酸钠配合功能锻炼治疗膝关节骨性关节炎[J].颈腰痛杂志,2003，24(1):43-44.

[2] Susan S.Knee[M].In:Susan S ed.Gray's Anatomy.40th. Elsevier.Spain，2008·3136-3220

[3] RobertH.knee injuries[M].In:CanaleST ed.Campbell's Operative Othopedeadics.Eleventh.Elsevier Pte Ltd,Singapore，2009.2052-2212.

Comparative analysis of the successful rate of different approach to the knee joint injection

YUAN Hong-jie,MA Xiao-liang,LYU Lin.
（Department of Anesthesiology,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical University,Xian, Shanxi,710032,China）

Objective To compare the successful rate and difficult level of different approaches of intra-articular injection.Methods 100 patients were recruited and treated with intra-articular through inferior approach,medial approach and lateral approach successively.Results Successful rate of inferior approach was 85%,medial approach was 93%,lateral approach was 96%.One-time puncture rate of inferior approach was 92.94%,while that of medial approach was 59.14%,lateral approach was 41.67%.Conclusion To gain higher successful rate and avoid superior puncture difficulty,medial approach of intra-articular injection is recommended.

intra-articular injection.膝关节腔注射是治疗膝关节疾病较为常用的治疗方法。膝关节腔穿刺时，穿刺针回抽到关节液是判断穿刺针进入关节腔的可靠依据。但临床工作中，很多的病例由于关节液容量较少，无法回抽到关节液，同时还由于无法通过彩超引导的方法穿刺，因此目前，关节腔注射往往依赖注射器推注阻力大小来判断是否穿刺进入关节腔，但这种判断标准不够客观和准确，经常出现药液注射入膝关节腔外软组织的现象，而操作者并不知晓。关于膝关节腔注射，有髌骨外下缘、髌骨内下缘、髌骨外上缘、髌骨内上缘、髌骨侧方等关节腔穿刺入路。本研究比较了这几种穿刺方法的成功率，报告如下。

R684.5

B

1005-7234（2015）05-0395-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.05.003

2015-03-12；

2015-04-28

袁宏杰（1981-），男，汉族，江苏籍，主治医师，硕士

研究方向：颈肩腰腿痛保守治疗和微创治疗

电 话：13659182812

电子信箱：yuanhongjie81@foXmail.com