期待治疗时限及分娩方式对未足月单纯羊水过少新生儿的影响观察

沈叶群

期待治疗时限及分娩方式对未足月单纯羊水过少新生儿的影响观察

沈叶群

目的 观察期待治疗时限及分娩方式对未足月单纯羊水过少新生儿的影响。方法 回顾性分析未足月单纯羊水过少的95例孕妇的临床资料，按临床期待治疗时间分为期待治疗＜5d组和期待治疗≥5d组。比较期待治疗时限及不同分娩方式对新生儿各项指标的影响。结果 期待治疗≥5d组与＜5d组治疗前后羊水指数均无明显增加。期待治疗≥5d组的新生儿体质量较＜5d组增加显著（P＜0.05），且治疗≥5d组新生儿入住新生儿监护病房（NICU）率（2.33%）与治疗＜5d组（34.62%）比较显著降低（P＜0.05）。新生儿出生体质量＜2500g者入住NICU率（32.0%）较≥2500g者（5.7%）显著增加（P＜0.05）。选择性剖宫产患者较急诊剖宫产及阴道分娩患者出现新生儿窒息、胎儿窘迫及胎粪吸入综合征等发生率均低（均P＜0.01）。结论 未足月单纯羊水过少孕妇尽量实施期待治疗可使医源性早产的发生率降低，同时结合胎心监护以选择最佳的分娩方式，以改善新生儿的预后。

未足月羊水过少；期待治疗；分娩方式；新生儿

羊水过少是在羊水产生及吸收失衡的因素下产生羊水量异常的一种常见病理妊娠并发症，在妊娠晚期羊水量＜300mL者即为羊水过少，其发生率介于0.5%～5.5%之间。目前，关于未足月（孕周≥33周）单纯羊水过少者是否需要进行干预及采取的分娩方式仍存在争议[1]。本文回顾性分析95例羊水过少孕妇的资料，以观察期待治疗时限及分娩方式对新生儿的影响，详见如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择苏州市吴江区中医医院妇产科住院且分娩、孕周≥33周且≥2次在本院行超声检查提示羊水过少的95例孕妇作为研究对象。其中，初产妇90例，经产妇5例，年龄20～43岁，平均（29.2±9.5）岁；体质量56～96kg，平均（68.6±10.2）kg；身高153～175cm，平均（161.2±3.5）cm。除外合并妊高征、糖尿病、妊娠合并肝内胆汁淤积、胎儿畸形、胎盘功能低下等妊娠合并症及并发症孕妇。头先露82例，臀先露12例，肩先露1例。产后检查均无新生儿明显畸形，分娩过程中亦无死胎、死产史。

1.2 评判标准 (1)产前以超声测定羊水指数（AFI）≤5.0 cm为羊水过少的绝对值，5.0cm＜AFI≤8.0cm为羊水偏少值，8.0cm＜AFI≤18.0cm表示羊水量正常。上述AFI均由本院超声专业医生进行≥2次的超声检查而获得。(2)阴道分娩人工破膜者将弯盘置于会阴部收集羊水，剖宫产者术中以吸引器收集羊水，测量羊水＜300mL诊断为羊水过少。羊水粪染程度以乐杰主编的（妇产科学）为标准[2]。

1.3 方法 （1）分组：按临床期待治疗的时间将所有孕妇分为2组进行观察研究。期待治疗＜5d组：指在期待治疗的过程中出现胎儿窘迫或AFI进行性减少及因医患双方对羊水过少可能导致的胎儿意外而要求终止妊娠，共52例。期待治疗≥5d组：指给予水化及静脉营养支持治疗、低分子肝素皮下注射治疗，若出现上述终止妊娠的情况或已足月而终止妊娠，共43例。按分娩方式将所有孕妇分为3组进行观察研究，所有孕妇产前均行胎心监护、无负荷试验（NST）或宫缩应激试验（OST），将期待治疗后羊水偏少、无头盆不称及其他高危因素而行阴道试产，试产顺利分娩者为阴道分娩组；产程中监护胎心变化，若出现产程延长及停滞、胎儿窘迫、羊水深Ⅱ°～Ⅲ°粪染等情况而行急诊剖宫产；入院时孕妇要求行剖宫产或AFI＜3cm且宫颈评分低者行选择性剖宫产。其中选择性剖宫产组65例，急诊剖宫产组21例，阴道分娩组9例。（2）治疗方法：对于胎儿宫内状态良好的孕妇，给予丹参注射液及低分子右旋糖酐静脉滴注、低分子肝素皮下注射及口服补液水化治疗，5～7d为1个疗程，促进胎儿进一步生长发育。同时行超声、NST等监测观察胎儿在宫内的情况，决定是否继续期待治疗及终止妊娠。（3）观察指标：期待治疗时间、AFI数值变化、新生儿出生体质量、入住新生儿监护病房（NICU）率、新生儿并发症（包括胎儿窘迫、新生儿窒息、胎粪吸入综合征等）。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量数据以“x±s”表示，2组间的AFI和新生儿体质量均数比较采用t检验，入住NICU率及分娩方式对新生儿的影响比较采用χ2检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 期待治疗时限对AFI变化的影响 期待治疗≥5d组治疗前AFI（4.7±0.2）cm，治疗后AFI（4.9±1.6）cm（t=9.032）；治疗＜5d组治疗前AFI（4.7±1.3）cm，治疗后AFI（4.6±0.4）cm（t=10.051），2组AFI经期待治疗均无显著增加,差异无统计学意义。

2.2 期待治疗时限对新生儿预后的影响 期待治疗≥5d组出生的新生儿体质量（2952.63±317.12）g，显著大于期待治疗＜5d组的（2623.68±424.28）g，2组比较，差异有统计学意义（t=3.560，P＜0.05）。期待治疗≥5d组的新生儿入住NICU率（2.33%，1/43）显著低于期待治疗＜5d组（34.62%,18/52），2组比较，差异有统计学意义（χ2=17.378,P＜0.05）。

2.3 新生儿体质量与羊水指数、入住NICU率的关系 新生儿体质量与期待治疗开始和结束时羊水指数值差异无统计学意义，说明新生儿体质量不受羊水指数影响，但出生体质量≥2500g的新生儿入住NICU率显著低于出生体质量＜2500g的新生儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明期待治疗不但增加新生儿体质量，而且还可以降低新生儿入住NICU率。见表1。

表1 新生儿体质量与期待治疗开始和结束时羊水指数、入住NICU率的关系（x±s）

2.4 不同分娩方式对新生儿的影响 选择性剖宫产较急诊剖宫产和阴道分娩出现胎儿窘迫、新生儿窒息、胎粪吸入综合征等并发症发生率均低，差异有统计学意义（均P＜0.01）。3组均无新生儿死亡。见表2。

表2 不同分娩方式对新生儿的影响[n（%）]

3 讨论

羊水过少的临床病因较多，导致羊水过少的直接原因至今未明确，多数学者认为其与胎儿畸形、过期妊娠、胎儿宫内生长受限（FGR）、妊娠期高血压疾病等因素有关[3]。在妊娠中期羊水过少主要与胎儿畸形有关，而在妊娠晚期则主要与胎儿宫内缺氧、胎盘功能减退有关。对于未足月妊娠由于母体因素等引起的单纯羊水过少需期待治疗，其期待治疗时间常受到不同因素的影响，而对于未足月妊娠且已排除上述因素所致的单纯羊水过少或偏少且胎儿宫内情况良好者，若短期内终止妊娠，早产就不可避免。但早产儿并发症较多，新生儿预后不佳，因此，目前临床上需尽量期待到胎儿成熟再终止妊娠。

3.1 期待治疗时限对新生儿的影响 本研究旨在观察单纯羊水过少期待治疗对新生儿的影响，对于羊水过少者给予静脉滴注丹参注射液（可扩张冠状动脉、抑制血小板聚集、清除氧自由基）和低分子右旋糖酐（改善微循环、增加组织供氧供血、利于胎儿生长发育）加口服补液及低分子肝素皮下注射等期待治疗方案，同时进行超声、NST监测，只要发现羊水指数骤减或出现胎儿窘迫等情况，则立即终止妊娠。本研究结果提示，期待治疗≥5d组新生儿入住NICU率较＜5d组显著降低，且新生儿体质量显著增加，差异均有统计学意义。同时新生儿体质量与入住NICU率有相关性，出生体质量≥2500g的新生儿入住NICU率较＜2500g的新生儿显著降低（χ2=15.661，P＜0.05）。临床实践中发现未足月妊娠羊水过少者，若产前各项监护指标正常，则可尽量延长孕周，予以期待治疗，促进胎肺成熟和胎儿生长发育，降低新生儿RDS、湿肺等并发症的发生率。因此，对于未足月妊娠羊水过少的胎儿，若已经排除明显的胎儿畸形而胎肺未成熟者，可尽量延长孕周实施期待治疗[4]。若发生于晚孕期的羊水过少，其病因方面若已经排除胎儿畸形、母体因素和药物及胎膜早破影响，则大多数考虑胎盘功能不良，导致胎儿缺氧，血液循环量重新分配，使胎尿生成及肺内液体减少，从而导致羊水生成减少。本研究结果显示，经过水化、静脉营养及低分子肝素皮下注射治疗后，羊水指数期待治疗≥5d组略有增加，而期待治疗＜5d组治疗无明显增加，但差异均无统计学意义。故水化、静脉营养、低分子肝素皮下注射治疗不一定增加羊水量。这与Rosenberg等[5]的研究结果相一致，对于羊水过少的孕妇无论是否进行静脉补液等支持治疗，都无法确定能否在短期内迅速增加羊水量。此外，宋薇薇等[6]发现静脉补液治疗后患者羊水量有明显增加，另一组临界性羊水过少而不补液治疗，仅动态观察，羊水量也发生了明显的变化，2组间差异无统计学意义。因而对于单纯羊水过少孕妇，通过静脉营养支持治疗后能否增加羊水量尚需要进一步大样本多中心研究。本研究提示羊水过少孕妇经过静脉营养期待治疗后，不一定能增加羊水量，但期待治疗时间延长则明显增加新生儿体质量。至于羊水指数值具体在什么范围内不会影响新生儿体质量尚需要进一步大样本前瞻性的研究。

3.2 不同分娩方式对新生儿的影响 临床上不同分娩方式对新生儿的影响报道较多，本研究中阴道分娩率9.47%，急诊剖宫产率22.11%，选择性剖宫产率68.42%，结果显示，选择性剖宫产出现胎儿窘迫、新生儿窒息、胎粪吸入综合征等并发症发生率均较急诊剖宫产和阴道分娩低（均P＜0.01），且急诊剖宫产新生儿并发症发生率偏高。虽本研究3组分娩方式均未造成新生儿死亡，但有研究报道阴道分娩组较剖宫产组的新生儿病死率高[7]。选择性剖宫产组新生儿的并发症发生率低，这与新生儿没有经产道挤压及产时宫缩等的影响而未加重宫内缺氧有关。阴道试产过程中发生急诊剖宫产率高，可能与阴道试产过程中羊水过少，羊膜囊扩张宫颈作用减弱，同时羊水润滑产道作用减少，可使宫缩不协调，宫颈扩张缓慢，胎先露下降阻力增加，使产程延长，手术产率增高[8]。胎儿窘迫率高致新生儿窒息、胎粪吸入综合征等并发症发生率高。适时选择性剖宫产可迅速终止妊娠，减少胎粪吸入综合征、胎儿窘迫及新生儿窒息，降低新生儿病死率。

综上所述，未足月单纯羊水过少者，通过水化、静脉营养及低分子肝素皮下注射治疗等期待治疗方案，虽然不一定增加孕妇羊水量，但可以适当延长孕周，从而既增加了新生儿体质量，又降低了新生儿入住NICU率。因此，在加强产前综合监护且胎儿相对安全的前提下，可尽量期待到胎肺成熟或足月妊娠再考虑终止妊娠，这有利于降低医源性早产的发生率，从而防止新生儿并发症的发生，进一步改善新生儿预后。有报道指出，若已经排除胎儿畸形，当AFI＜3.0cm时，因围生儿发病率和病死率高而建议孕妇即刻行剖宫产终止妊娠。本研究亦表明适时选择性剖宫产可降低新生儿并发症的发生率，除非宫颈条件和胎儿监护均好，可考虑阴道试产，但需严密监护，尽量降低新生儿并发症的发生率。

[1] 杨孜.羊水过少的病因及处理[J].实用妇产科杂志，2008,24（4）: 197-199.

[2] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2007:132-135.

[3] Sibai BM.Diagnosis,prevention,and management of eclampsia.Obstet Gynecol,2005,105(2):402-410.

[4] 任太芳,刘建娟,韩红艳.羊水过少对分娩方式及围生结局的影响[J].中国妇幼保健,2009,24（22）:3082-3083.

[5] Rosenberg LR,Burt S,Collado-Khoury F.Effect of maternal hydration on the AFI in women with oligohydramnios[J].Am J Obstet Gynecol,2005,193(6):101-108.

[6] 宋薇薇,魏军,王颖,等.静脉补液治疗妊娠晚期临界性羊水过少临床价值探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(5):382-383.

[7] 蓝柳冰,李利平,侯涛,等.羊水过少的监测与围生儿预后的相关研究[J].中国实用诊断与治疗杂志,2009,23(5):456-458.

[8] 李玉岩，任冉.羊水过少妊娠结局临床分析[J].中国妇幼保健，2010，25（14）:1908-1909.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.12.031

江苏 215000 苏州市吴江区中医医院 （沈叶群）