航空公司运行控制中的威胁与差错管理分析

李黎莎　吕明源

摘 要：基于威胁与差错管理（TEM）理论，详细分析了航空公司运行控制中面临的威胁和可能出现的差错，利用威胁与差错管理模型对威胁、差错和非预期的航空器状态及其发展进行了研究，提出了航空公司运行控制中的TEM措施，以帮助航空公司提高运行控制过程的安全性和政策性。

关键词：运行控制；签派资源管理；TEM措施；航空公司

中图分类号：V328.2 文献标识码：A DOI：10.15913/j.cnki.kjycx.2015.15.043

文章编号：2095-6835（2015）15-0043-02

近年来，随着民用航空业的飞速发展，我国航空公司的机队规模不断扩大，航线数量迅猛增加，日益增长的航班量给航空公司的日常运行带了巨大的安全压力。连续的航班失联、坠机和地面事故使航空安全成为航空公司亟待解决的问题。从历史上和当前的航空事故分析中可看出，很多事故都是因人自身的因素或人员之间沟通不当造成的。1978年，美国国家运输安全委员会（NTSB）在对相关事故调查的过程中提出了机组资源管理（CRM-Crew Resource Management）。CRM从最初的仅针对驾驶舱（Cockpit）的资源管理扩展到对整个机组（Crew）的资源管理。随着航空公司的发展，CRM的范围从飞机内部又扩大到了整个航空公司和整个航空系统，飞行机组、客舱乘务员、签派员、管制员和机务维修员等都需要进行资源管理训练。因此，签派资源管理（DRM）这一概念应运而生。本文将从航空公司运行控制的角度出发，对新一代CRM-威胁与差错管理（TEM）进行分析。传统的签派资源管理主要对人的因素进行分析，而新一代DRM应被理解为签派员避免差错、降低航空公司运行控制风险的一种工具。在运行控制中实施威胁与差错管理可更好地提高航空公司的运行效率，保证飞行的安全和正常。

1 航空公司运行控制

运行控制是指航空公司使用用于飞行动态控制的系统和程序，对某次飞行的起始、持续和终止行使控制权的过程。运行控制是航空公司整个运行环节中的重中之重，是航空公司日常运行的信息中心、通信中心和决策中心。航空公司实施运行控制可提高航空公司运营的安全性、正点率和效益。随着航空公司运行控制中心（AOC）的设立、运行控制计算机系统的使用和运行手册的完善，由航空公司的制度或设施而造成的飞行不安全事件的比例不断下降，而因在运行控制环节中的人为因素而导致的不安全事件的比例则在逐年上升。飞行签派是航空公司运行控制的核心。在航空公司每一个航班的运行过程中，签派员与飞行员共同负责航班的飞行前准备、制作机飞行计划、共同签字放行航班和承担航班运行的安全责任；在飞行过程中，签派员应全程监控航班的运行情况、负责全程的地空通信、收集并传递给机长与飞行安全相关的所有信息和资料；在航班大面积延误、恶劣天气条件等非正常情况下，签派员作为航空公

司运行控制的中枢，应在保证飞行安全的前提下完成航班调整工作，尽可能地使航班恢复正常。因此，签派员的工作质量和效果会直接影响飞行安全。因此，在解决因签派员人为因素而造成的安全问题、实现安全管理时，应先对航空公司运行控制中的威胁和差错进行分析。

2 运行控制中的TEM结构模型

美国联邦航空局（FAA）曾采用航线运行安全审计（LOSA）系统对3 500架次飞行进行数据采集。通过统计分析发现，72%的飞行都出现过至少1～11次威胁，平均每次飞行面临2次威胁，而由于签派、机务的外部错误导致的威胁占常见威胁的8%.威胁与差错管理理论最初是为了机组内的运行操作而开发的，它也可用于航空公司的不同组织。在航空公司的运行控制中，TEM模型由威胁（Threat）、差错（Error）和非预期的航空器状态（Undesired Equipage State）构成。

威胁是指在飞行期间应注意和应对的外部事件。威胁会增大运行控制的运行难度，处置不当易导致严重的后果。但威胁出现在不安全事故中并不是必然的。比如，签派员进行航班放行后，航班目的地机场的天气在航班预计到达时间短于该机场最低着陆标准时会出现威胁。此时，签派员可以通过对航班天气变化趋势的全程监控，及时作出改航或备降决策处理威胁。因此，威胁本身并不是严重的问题，但如果运行控制人员对威胁的分析和评估不足、处置不当，则可能会诱发差错或非预期的航空器状态。

差错是指背离签派员意图或预期的行为，或既定工作的错、忘、漏现象。威胁是不由签派员人为控制、在一定程度上影响飞行安全、易出现差错的外部事件。而差错不同于威胁，威胁不是由签派员造成的，而差错则是人为造成的；妥善管理威胁能保证足够的安全裕度，而运行过程中的差错往往会降低安全裕度。差错包括不遵守局方或公司的规章制度、违反公司的运行手册或标准操作程序、沟通协调不当，以及签派员自身的失误。差错管理不当可能会导致非预期的航空器状态。

非预期的航空器状态是指明显降低飞行安全裕度的航空器位置、状况或姿态。航空公司在运行控制中缺少有效的威胁、差错管理时，会大大提高非预期航空器状态出现的概率，而非预期的航空器状态通常被认为是导致事故征候或事故的首要因素。因此，航空公司的签派员作为“地面的机长”，必须开展有效管理。

通过分析，在航空公司飞行签派员的运行控制中可建立如图1所示的威胁与差错管理模型。

图1 威胁与差错管理模型

3 运行控制中的TEM措施

威胁在航空公司的运行控制中是不可避免的，威胁管理不当会诱发差错，对规章手册的把握不当会诱发自发差错，差错管理不当会导致非期望状态出现。如果非期望状态得不到有效管理，则会发展为飞行事故或事故征候。通过分析模型，为了提高运行效率、保障飞行安全，建议在运行控制过程采取以下措施。

3.1 压力管理和团队协作

运行威胁主要来自于内部的工作负荷过大、情景意识缺乏、注意力分散、应激、疲劳、时间和生产压力，或来自外部的设备故障、流量控制、恶劣天气等。在威胁管理的过程中，要更加重视心理建设，做好业务知识准备，主动、积极地预测运行中的不利情况。在外部环境恶化、压力增大时，应做好席位之间的沟通和协调，听取多方意见或报告值班领导。

3.2 完善动态监控

飞行签派员的职责除了准备飞行资料、制作飞行计划和签派放行外，还必须对航班运行实施全程监督。在此过程中，应及时发现威胁，比如目的地天气的变化、机场和航路的新发航行通告等，做到及时发现、预处理，以避免出现差错。

3.3 熟悉规则手册

差错可分为失误和违章。失误是签派员无意的行为，常表现为对既定工作的错、忘、漏；违章是偏离了民航规章、公司手册和运行规范等的要求。在威胁管理中，签派员依据民航法规、国家政府有关规定和航空公司运行手册执行任务，比如，使用快速检查单（QRH）、标准操作程序（SOP）可避免一些操作中的错、忘、漏。在运行中，应严格把握法规和手册的要求，避免因低于标准运行而出现差错。

3.4 加强培训

飞行签派员的安全意识、业务技能是影响航空公司运行安全的主要因素。应加强应急处置程序、团队协作、法规和标准化等方面的培训，培养签派员的情景意识，从而及时进行威胁和差错管理；加强法制观念，严格遵守各种规章制度，加强各种法规、条例、手册的学习，避免违规性差错出现。

4 结束语

传统的签派资源管理强调利用可用资源解决航空公司中不同群体间的沟通和相关人际关系的优化问题。比如，有效的团队建设、冲突解决、情景意识和信息传递等。而航空公司进行的DRM训练也主要以分析问题为主。本文提出在运行控制的过程中实施威胁与差错管理，这样能更好地在运行中对尚未构成事故的威胁和差错进行管理，最大程度地消除不安全事故的危害。

参考文献

[1]罗晓利.机组资源管理[M].成都：西南交通大学出版社，2012.

[2]何光勤，罗凤娥.签派程序与方法[M].成都：西南交通大学出版社，2004.

[3]徐宝刚.机组资源管理[M].北京：清华大学出版社，2012.

〔编辑：张思楠〕