经皮椎体成形术与非手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折临床效果的Meta分析

戴楠

[摘要] 目的 对比经皮椎体成形术（PVP）和非手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）的临床效果。 方法 全面检索国内外关于OVCFs治疗的相关文献，按照纳入和排除标准筛选文献并提取数据，用Review Manager 5.0软件进行Meta分析。检索年限：2000年1月～2014年9月。 结果 共纳入6篇随机对照研究。Meta分析结果表明：与非手术治疗相比，PVP在术后的早期和长期均可以明显缓解疼痛（MD=-1.88，95%CI为-3.20～-0.57，P=0.005；MD=-1.39，95%CI为-2.10～-0.69，P=0.001），但是在RDQ功能评分和EQ-5D生活质量评分方面差异无统计学意义（MD=-0.43，95%CI为-2.15～1.28，P=0.62；MD=0.11，95%CI为-0.77～0.30，P=0.23），并且在新发椎体骨折率和邻近椎体骨折率方面差异亦无统计学意义（RR=1.22，95%CI为0.72～2.08，P=0.47；RR=2.07，95%CI为0.95～4.45，P=0.07）。 结论 对于骨质疏松椎体压缩骨折，经皮椎体成形术是一种安全有效的治疗方法，能取得不错的临床效果。

[关键词] 骨质疏松；椎体压缩骨折；经皮椎体成形术；非手术；Meta 分析

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）05（c）-0011-06

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of percutaneous vertebroplasty （PVP） and non-surgery in the treatment of osteoporosis vertebral compressed fractures （OVCFs）. Methods The relevant literatures on treating OCVFs both home and abroad were searched.These literatures were sieved and data were collected based on inclusion and exclusion criteria.Software of Review Manager 5.0 was used for Meta-analysis.The fixed number of years of searching lasted from January 2000 to September 2014. Results There were 6 articles with randomized controlled trials （RCT） included.Meta-analysis indicated that in comparison with non-surgical therapy，PVP could greatly alleviate pain in an early periodand a long term （MD=-1.88，95%CI was from -3.20 to -0.57，P=0.005；MD=-1.39，95%CI was from -2.10 to -0.69，P=0.001）.There was no statistical difference in RDQ functional score or EQ-5D living quality score （MD= -0.43，95%CI was from -2.15 to 1.28，P=0.62；MD=0.11，95%CI was from -0.77 to 0.30，P=0.23）.Besides，differences of newly-occurred vertebral fracture rate and adjacent vertebral fracture rate did not display statistical significance，either （RR=1.22，95%CI was from 0.72 to 2.08，P=0.47；RR=2.07，95%CI was from 0.95 to 4.45，P=0.07）. Conclusion In the treatment of OVCFs，PVP is a safe and effective therapeutic method and can obtain favorable clinical effect.

[Key words] Osteoporosis；Vertebral compressed fracture；Percutaneous vertebroplasty；Non-surgery；Meta-analysis

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种由多种原因引起的全身性疾病，其特点是骨量减少、骨组织微结构破坏和骨骼脆性增加，从而使人体容易发生骨折[1]。在临床工作中，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporosis vertebral compressed fractures，OVCFs）是骨质疏松骨折的常见类型，常常引起严重的腰背部疼痛、脊柱后凸畸形、肌肉萎缩、身高降低，甚至危及生命[2]。目前，对骨质疏松性椎体压缩骨折的非手术治疗方式包括卧床休息、镇痛治疗及佩戴支具以限制身体过度前倾，这经常会导致患者持续疼痛不缓解，死亡率高等，进而严重影响患者的生活质量[3]。近年来，因PVP能够迅速止痛，明显提高患者的生活质量，具有手术侵入性小、创伤小、时间短、稳定椎体等特点，被广泛应用于治疗OVCFs[4]。然而，有研究者对PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效性和安全性提出了质疑，即认为其对比保守治疗[5]并无明显优势，且可能增加新椎体和邻近椎体骨折发生率[6]。因此，本研究通过Meta分析的方法分析PVP和非手术治疗OVCFs的有效性和安全性，进而比较两者的临床疗效，为OVCFs的临床治疗方法的选择提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究设计：随机对照研究（randomized control trail，RCT）；②研究对象：OVCFs患者；③干预及对照措施：PVP和非手术治疗；④结局指标：包括视觉模拟疼痛评分（visual analogue score，VAS）[7]、RDQ功能评分[8]、EQ-5D生活质量评分[8]、新椎体骨折发生率和邻近椎体骨折发生率这些指标其中的至少1个。

1.1.2 排除标准 ①不符合以上纳入标准者；②样本含量较少的研究；③重复发表的文献； ④原始研究提供的数据无法进行Meta分析，或分析数据后仍无法用于Meta分析。

1.2 文献检索策略

1.2.1 中文检索 中文科技期刊全文数据库（VIP）、万方医学网、中文学术期刊全文数据库（CNKI）及中国生物医学文献数据库（CBM）。检索词为“骨质疏松、椎体骨折、椎体成形术、非手术治疗、随机对照研究”等。检索年限：2000年1月～2014年9月。

1.2.2 外文检索 检索方法：在OVID、Springer link、Embase、Science Direct、PubMed、Cochrane图书馆中检索。检索词为“percutaneous vertebroplasty，conservative treatment，non-operative，osteoporotic，vertebral compressed fractures，randomized controlled trial”。检索年限：2000年1月～2014年9月。

1.3 文献质量评价

1.3.1 纳入和排除 按照纳入和排除标准由2名研究者选取合适的中外文献，并由其独立地筛选文献并对纳入研究的文献进行严格的质量评价和资料提取，然后由研究者进行互相审核，如有意见不一致则通过讨论协商解决。

1.3.2 文献的评价 根据Jadad等[9]制订的评分量表对纳入文献进行质量评价，评价内容包括：随机方法的应用、盲法、退出和失访。然后交叉核对，如有分歧亦通过讨论解决。本研究选取3～5分的高质量文献纳入研究，排除1～2分低质量文献。

1.3.3 资料的提取 选取纳入样本的基本特征：性别、年龄、样本量、研究设计方法、研究对象的特征、对照、干预措施和各项结局指标等。

1.4 统计学方法

利用统计学软件Review Manager 5.0对所提取的数据进行分析。选取连续变量使用均数差（mean difference，MD）及95%可信区间（confidence interval，CI），二分类变量使用相对危险度（relative risk，RR）及CI，异质性检验采用I2表示，其值域范围为0%～100%，0%说明无异质性，I2>50%表明具有显著异质性。Meta分析当有显著异质性时采用随机效应模型，无显著异质性时用固定效应模型。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征

经过系统检索，按照纳入和排除标准进行筛选，有6个RCT研究符合纳入标准。根据Jadad量表评分，2篇[10-11]5分，1篇[12]4分，3篇[13-15]为3分（表1），可认为其质量较高。其中PVP组纳入253例和非手术组纳入246例。各RCT研究的基本特征见表2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 治疗后2周内VAS评分结果 共3篇RCT报道了治疗后2周以内的VAS评分。经Meta分析，研究效应量异质性显著（I2=86%，P<0.01），采用随机效应模型。PVP与保守治疗比较，差异有统计学意义[MD=-1.88，95%CI为-3.20～-0.57，P=0.005]（图1）。认为对于OVCFs的治疗，与非手术治疗相比，PVP术后早期可以明显缓解疼痛。

2.2.2 治疗1个月后VAS评分结果 共5篇RCT报道了治疗1个月后的VAS评分。经Meta分析，研究效应量异质性显著（I2=73%，P=0.005），采用随机效应模型。PVP与保守治疗比较，差异有统计学意义（MD=-1.39，95%CI为-2.10～-0.69，P=0.0001）（图2）。可见对于OVCFs的治疗，PVP术后缓解疼痛的长期效果优于非手术治疗。

2.2.3 治疗1个月后的RDQ功能评分结果 共2篇RCT报道了治疗1个月后的RDQ功能评分。经Meta分析，研究效应量同质（I2=0%，P=0.41），采用固定效应模型。PVP与保守治疗比较，差异无统计学意义（MD=-0.43，95%CI为-2.15～1.28，P=0.62）（图3）。可见对于OVCFs的治疗，尚不能认为PVP和非手术治疗后患者功能恢复上有明显差异。

2.2.4 治疗1个月后EQ-5D生活质量评分结果 共2篇RCT报道了治疗1个月后EQ-5D生活质量评分。经Meta分析，研究效应量异质性显著（I2=80%，P=0.03），采用随机效应模型。PVP与保守治疗比较，差异无统计学意义（MD=-0.11，95%CI为-0.07～0.30，P=0.23）（图4）。可见对于OVCFs的治疗，尚不能认为PVP和非手术治疗后患者生活质量上有明显差异。

2.2.5 新椎体骨折发生率 共5篇RCT报道了治疗后的新椎体骨折发生率。经Meta分析，研究效应量同质（I2=31%，P=0.21），采用固定效应模型。PVP与保守治疗比较，差异无统计学意义（RR=1.22，95%CI为0.72～2.08，P=0.47）（图5）。可见对于OVCFs的治疗，尚不能认为PVP能增加新椎体骨折发生率。

2.2.6邻近椎体骨折发生率 共4篇RCT报道了治疗后的邻近椎体骨折发生率。经Meta分析，研究效应量异质性显著（I2=64%，P=0.04），采用随机效应模型。PVP与保守治疗比较，差异无统计学意义（RR=2.07，95%CI为0.95～4.45，P=0.07）（图6）。可见对于OVCFs的治疗，尚不能认为PVP能增加邻近椎体骨折发生率。

3 讨论

3.1 PVP的应用及技术原理

随着脊柱微创技术的发展，1984年Galibert等[16]在法国首次应用PVP并获得成功，PVP的方法是在影像设备监视下，经皮穿刺，将一定内径的套管针通过椎弓根或根外刺入椎体，并注入骨水泥。它的主要技术原理如下：①骨水泥聚合时产热使椎体痛觉神经末梢坏死；②加强椎体强度，增加椎体微骨折的稳定性；③单体的毒性作用，也能减轻疼痛；④手术恢复了受损椎体的高度，从而减轻了压缩骨折所致的椎体高度减少，椎间关节不稳及椎间孔变小所导致的椎旁及腰骶部疼痛。与传统非手术治疗相比其具有以下技术创新：①镇痛效果好，起效快，短时间内缓解患者的痛苦，恢复正常生活；②可增强压缩椎体的坚硬度和脊柱稳定性；③手术创伤小，局麻下操作，属于微创手术；④穿刺简单，易掌握。因其以上技术优点，现已被广泛应用于临床，成为骨质疏松压缩椎体骨折治疗的新方法[17]。

3.2 PVP治疗OVCFs的有效性

本研究结果显示PVP可快速缓解疼痛，降低VAS疼痛评分，早期及长期镇痛效果均优于非手术组。这与既往研究结果基本一致，如Voormolen等[13]的研究结果显示PVP组在术后第1天VAS疼痛评分下降为（4.7±1.0）分，镇痛效果明显优于非手术组；Rousing等[14]研究结果表明在术后12个月，PVP组VAS疼痛评分下降为（3.2±2.0）分，也明显优于非手术组。这与PVP的上述技术特点，如骨水泥聚合所致的神经末梢坏死、微骨折稳定性增强、椎体高度恢复等密切相关。

然而本研究结果显示，在治疗1个月后两组的RDQ功能评分和EQ-5D生活质量评分并没有明显的差异，即并不能认为PVP在改善功能和生活质量方面优于非手术治疗。笔者认为出现这种结果的原因主要有以下几点：①随着时间的延长，非手术组椎体内微骨折逐渐愈合，临床功能慢慢恢复，大部分患者能够下床活动，两种治疗的差异性逐步减小[18]。②功能和生活质量评分在很大程度上与患者主观体验密切相关，这也会在一定程度上影响研究结果。

3.3 PVP治疗OVCFs的安全性

随着PVP广泛应用于OVCFs的治疗，术后新发椎体骨折和邻近椎体骨折已引起临床医师的重视。然而现在对于PVP能否导致新发椎体骨折和邻近椎体骨折这一问题，并没有一致的观点。有些学者认为PVP会导致新发椎体骨折和邻近椎体骨折，主要理由如下：①PVP术骨水泥注入后，手术椎体的高度和刚度得到恢复，相邻椎体的力学负荷改变，导致新发椎体骨折和相邻椎体骨折[19]；②椎体的应力经终板向下传导的过程中，稀疏的骨小梁和椎体的“双凹征”在应力分散中起着重要作用，骨水泥注入后，使应力相对集中于椎间盘，并传导至相邻的椎体终板及椎体上，压迫了椎间盘，这增加了相邻椎体受到的应力和应变，导致新骨折的发生[20]。研究表明[21]，PVP治疗后新发椎体骨折与伤椎恢复强度及高度有直接关系。这主要是因为PVP术治疗后不仅使整个脊柱功能单位的轴向压缩强度明显增加，还改变了相邻椎体的力学传递负荷，进而增加了再发骨折的风险。

本研究结果表明：PVP和非手术治疗OVCFs在新发椎体骨折发生率和邻近椎体骨折发生率方面并没有明显差异。这与Voormolen等[22]的研究结果一致，即对OVCFs的治疗水平与新发椎体骨折的发生无关，PVP不一定会增加术后骨折风险。另外，有研究也报道了经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）后椎体骨折发生率的情况，发现其并不能增加新发椎体骨折的发生率[23]。由此可见，对于椎体成形术会增加新椎体骨折率和邻近椎体骨折率，还有待基础和临床研究的进一步证实。

3.4 本文的局限性

本研究还存在以下局限性：①纳入RCT较少，样本含量少；②纳入研究虽然质量较高，但是各研究的基线水平并不是很一致；③非手术组使用的治疗方法并不是完全一致，随访时间也不一样；④由于研究方法及纳入研究所提供资料的限制，并没有把骨水泥泄漏等PVP的并发症纳入研究。由于上述诸多因素降低了本研究的证据等级。因此，此结论还需经过更多的多中心、大样本、随机对照试验及双盲试验的进一步论证。

综上，PVP能缓解OVCFs患者的早期和长期疼痛，允许患者早期下床活动，并且没有证据表明其能增加新发椎体和邻近椎体的骨折发生率。因此，对于OVCFs患者，PVP是一种安全有效的治疗方法。需严格把握手术适应证和禁忌证，做好术后康复及坚持对于OP的治疗，则能取得不错的临床效果。

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（收稿日期：2015-01-30 本文编辑：卫 轲）