北京昌平社区医疗机构实施收支两条线管理及药品零差率政策的实践与思考

韩娟，赵志忠，王尚才，常霞，王楠

1. 昌平区社区卫生服务管理中心，北京 100020；2.昌平区城区社区卫生服务中心，北京 100020；

发展社区医疗、建立并推行基本药物制度及实施收支两条线管理是缓解中国当前“看病难、看病贵”社会现象的重要措施，也是中国医疗体制改革的重要内容[1]。为此，国家和北京市政府制定了一系列的措施来保障医疗改革的顺利实施[2,3]。自2006年12月25日开始，昌平区社区卫生服务以强化政府为主导，强化城乡统筹，促进公益性质和公共卫生服务功能回归为主线，针对性启动了社区卫生服务综合配套改革方案，对社区医疗机构实施收支两条线管理及常用药品政府集中采购、统一配送、零差率销售，以此切断趋利行为并公益回归，促进收支两条线管理及国家基本药物制度的贯彻落实。本文对该措施近几年来的具体实施效果进行概述。

1 工作体系建设

1.1社区卫生服务管理中心(社管中心)管理层面 在卫生局领导下，社管中心对规划设置16个社区医疗机构进行统一管理，负责质量管理、绩效考核、药品及医用耗材的采购配送管理等工作。

1.2 社区卫生服务中心(站)标准化建设 根据《北京市社区卫生服务中心(站)设置与建设规划》要求，结合我区实际情况，2014年昌平区已完成规划设置16个社区卫生服务中心的建设，占规划数100%；全区规划设置130个社区卫生服务站，已建成122个，占规划数94%，其中，运营社区站101个，占建成社区站的83%。

2 基本情况

规划设置16个社区医疗机构：2011年，职工总数1337人，其中卫生技术人员1145人，卫技人员比例占86%。2014年，职工总数1497人，其中卫生技术人员1408人，卫技人员比例占94%。

3 收支两条线管理工作情况

3.1 健全组织、加强领导 2007年成立了昌平区社区卫生工作领导小组，领导收支两条线管理及药品零差率的采购供应工作。卫生局及社管中心负责组织实施工作。制定了《中共北京市昌平区委、北京市昌平区人民政府〈关于加快发展社区卫生服务的意见〉》、《昌平区社区卫生服务中心(站)收支两条线管理实施意见》、《昌平区社区卫生服务药品、医用耗材采购供应管理办法》等一系列配套文件。

3.2 分步实施 人事、财政、卫生等主要部门根据实施收支两条线管理工作的程度分步实施。

3.3 坚持公益性 2007年初对社区卫生服务常用药品零差率工作实施收支两条线管理，并设立财政专户，将收入全额上缴。公用经费核定下拨完成。截止2014年全部实施收支两条线管理。

3.4 经费情况 昌平区2014年社区卫生服务经费总额为 100008万元，较2011年61620万元、2012年69146万元和2013年80241万元，同期相比逐年增加12%-25%，其中，公共卫生服务经费、设施设备经费增加明显，说明政府对社区卫生服务的投入继续增加。

3.5 收支情况 2014年累计收入较2011、2012、2013年逐年增加，2014年与2011、2012、2013年同期相比，累计上缴财政专户和药品零差率收入逐年增加。其中财政补助收入明显增加，说明为保证社区卫生服务的发展政府投入大量资金，财政投入逐年增加；业务收入更是大幅度提高，说明社区医疗机构工作量显著加大；门诊收入占医疗收入的绝对大比例，其中医疗收入逐年增加，到2014年趋于平稳(详见表1)。

2011年总支出46255.20万元，2012年44986.85万元，2013年54206.41万元，2014年63028.98万元。2014年累计总支出较去年同期相比增加16.2%。其中人员支出、工资支出较2011、2012、2013年增加明显，说明人员福利待遇明显增加等。同时，社区医疗机构运行经费由区财政予以保证，并增加卫生投入，其医疗、药品等全部收入全额上缴区财政专户，全部支出纳入财政部门预算管理，工作人员待遇予以保证，进一步完善社区卫生服务运行机制，保证社区卫生服务事业健康、协调发展。

4 常用药品政府集中采购、统一配送、零差率销售

按照北京市卫生局统一部署，从2006年12月25日起，昌平规划设置16个社区医疗机构，按照集中采购目录，实行常用药品政府集中采购、统一配送、零差率销售。卫生局制订了《昌平区社区卫生服务药品统一配送、零差率销售实施方案》等。各社区医疗机构制订了具体实施方案；社管中心负责全区社区医疗机构药品采购供应管理的具体工作；区配送医药总公司建立了药品零差率储配中心。经过大家共同努力，各医疗机构认真履行职责，加强药品采购使用管理，保证了药品零差率及时配送[4,5]。

在落实基本药物制度时，做到“三严格、三认真”。严格实施基本药物制度，严格执行社区基本用药目录，严格实行收支两条线管理，认真执行基本药物制度、基本药物目录、收支两条线管理。2013年9月15日，执行新版《2012年北京市基层基本药物集中采购手册》[6]，全部配备优先使用基本药物，2011-2014年基本药物采购、销售、上缴财政专户金额逐年增加，居民购药价格下降了15%，让利百姓逐年增加，2014年与2013年采购金额同期相比上升25%，说明进一步降低居民医药费用，有效缓解了城乡居民群众“看病贵”。基本药物零差率款由财政局统一结算，结算金额全部到位并逐年上升，说明政府对社区医疗机构的财政投入逐年增加，并执行收支两条线管理到位(详见表2)。

为了加强药品质量监管，我们制定了《昌平区社区卫生服务药品管理暂行规定(试行)》等，坚持以制度建设做保障，规范工作流程，全部药品实现在北京市卫生局“药品采购信息系统”中监督管理，药品零差率收入逐年增加。以质量为保障，加强药品管理如处方点评、抗菌药管理等，对处方质量抽查，结果每一百张处方含静脉点滴处方数、使用抗生素处方数、使用激素处方数、使用二联及以上抗生素的处方数均小于20%。使门急诊业务收入(其中：药品零差率)逐年增加，居民医药费用得到降低，诊疗总人数趋于平稳，2014年门诊次均费用较去年有所增加。这些也说明该政策的实施不仅药品质量监管得以加强，而且有效推动药品管理整体水平提高。 门急诊业务收入具体情况见表3。

5 加强绩效考核

为确保服务质量，昌平区卫生局制定《北京市昌平区社区卫生工作绩效考核管理办法(试行)》等。考核内容中设立收支两条线管理及基本药物制度落实等指标。并完成对16个社区医疗机构绩效考核工作。通过绩效考核，发挥优势，查找不足，总结经验。不仅加大收支两条线管理力度，而且提高基本药物制度贯彻落实，促进基层社区合理用药，有效推动了社区卫生服务的开展。

6 小结

昌平16家社区医疗机构坚持公益性，全部实施收支两条线及药品零差率销售管理，2014年社区卫生服务经费总额为100008万元，较2011年61620万元、2012年69146万元和2013年80241万元，同期相比逐年增加12%～25%。2014年累计收入80327.42万元，较2011年65645.96万元、2012年68127.6万元和2013年70445.37万元，同期相比增加14%～22.3%。2014年总支出63028.98万元，较去年同期相比增加16.2%。在落实基本药物制度时，做到“三严格、三认真”。执行新版《2012年北京市基层基本药物集中采购手册》，全部配备优先使用基本药物，平均采购基本药物530种，2011～2014年基本药物采购、销售、上缴财政专户金额逐年增加，2014年药品零差率采购与2013年采购金额同期相比上升25%，2014年药品零差率让利百姓金额同期相比上升25%。药品在北京市卫生局“药品采购信息系统”中监督管理，加强药品管理，结果每一百张处方含静脉点滴处方数、使用抗生素处方数、使用激素处方数、使用二联及以上抗生素的处方数均小于20%。门急诊业务收入逐年增加。

表1 昌平区社区医疗机构收入情况Tab1 The income of community medical institutions in Changpingdistrict

表2 昌平区社区医疗机构基本药物零差率采购销售情况Tab2 The zero purchase and sales rate of essential drugs in community medical institutions of Changping district

表3 昌平区社区医疗机构门急诊诊疗人次和门急诊人均费用Tab3 The visit times and expenses of outpatients and emergency patients in community medical institutions in Changping district

7 结论

2009年国务院发布《医药卫生体制改革近期重点实施方案》[6,7]，其中重点之一初步建立国家基本药物制度，指出要发挥药学技术人员在规范临床用药中的作用，基本药物制度实施，促进药学服务的提升。随着社区卫生服务的快速发展，小病进社区，大病进医院，逐渐被居民接受，在基层实施基本药物及收支两条线管理并提升药学服务，是实施药改的必然选择。

政府为保证社区卫生服务的发展投入大量资金，社区医疗机构运行经费由区财政予以保证，业务收入更是大幅度提高。通过药品零差率让利15%，社区报销比例提高等原因，又开展许多业务如药品质量、处方点评、慢病管理等，导致居民到社区看病、取药人员逐年增加，基本药物零差率销售逐年上升，购药价格下降了15%，让利百姓逐年增加，进一步降低了居民医药费用，有效缓解了城乡居民“看病贵”的问题。

然而在具体实施的过程中我们也发现一些问题。例如昌平16个社区医疗机构全部实施收支两条线及基本药物零差率管理，虽然管理较为规范，效果明显，但药师数量、知识结构、业务技能、技术水平欠缺，需加强继续教育，提升自身素质，提高药学服务。药师的科研能力及经费、专业技术指导等欠缺。药品短缺现象亟待解决，也需上级部门给予关注与帮助。在实际工作中仍需进一步完善社区卫生服务运行机制，以保证社区卫生服务事业健康、协调发展，保证基本药物在基层社区医疗机构采购配送需求，确保国家基本药物制度贯彻落实[8]。

总之，在新的政策指导下，机遇与挑战并存。作为新医改工作重点之一的基本药物制度等工作已全面推开，基本药物政策及药品零差率得到了广大群众的普遍认可和欢迎，为社区卫生服务发展提供了新机遇[9]。我们会以实施基本药物制度为契机，不断总结实践经验，继续加强收支两条线管理及基本药物制度贯彻落实，为减轻居民就医负担，保证居民用药安全、合理、有效、经济保驾护航。

[1] 潘敏翔, 吴久鸿, 郭丽, 等. 国家基本药物制度实施现状及应用对策探讨[J]. 药品评价, 2010, 7(6): 16-20.

[2] 时正媛, 张亚同, 胡欣. 国家基本药物制度历程与合理用药[J]. 药品评价, 2010, 7⑻: 10-13.

[3] 刘天宇, 丁丽曼, 张师瑞. 浅议国家基本药物制度的推行[Z]. 哈尔滨: 2008: 288-294.

[4] 杜娟, 郑淑美, 徐俊杰, 等. 北京市社区卫生服务机构基本药物零差率政策对农村高血压患者治疗费用的影响[J]. 中国全科医学, 2013, 16⑺: 737-740.

[5] 刘亚军, 许峻峰, 刘钢, 等. 零差率药品销售管理对社区卫生服务机构医疗及药品次均费用影响的现状研究[J]. 中国全科医学, 2010, 13(13): 1396-1397, 1400.

[6] 医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)中华人民共和国卫生部[J]. 中国实用乡村医生杂志, 2009, 16⑹: 49-52.

[7] 李妍婷, 赵明, 丁蕾, 等. 深化医药卫生体制改革中间绩效评估研究[J]. 上海交通大学学报(医学版), 2011, 31⑵: 144-148.

[8] 陈琦, 王君丽, 尹娜, 等. 北京市社区卫生服务机构实施收支两条线管理的财务收支变化分析[J]. 中国全科医学, 2009, 12(11): 931-933.

[9] 张斌, 程现昆. 社区医疗与医务社会工作[J]. 中国全科医学, 2006, 9(21): 1825-1826.