吉林省2～14岁汉族儿童血清碱性磷酸酶参考区间的建立＊

王 迪，杨 春，张晓威，金春梅，朱文杰，赵立军，赵利民，梁吉萍，陈峰光，许建成△

（1.吉林大学第一医院检验科，吉林长春 130021；2.吉林省长春市儿童医院检验科 130051；3.延边大学附属医院检验科，吉林延吉 133000；4.吉林省敦化市中医医院检验科 133700；5.梅河口友谊医院检验科，吉林梅河口 135000；6.梅河口爱民医院检验科，吉林梅河口 135000；7.吉林省白山市妇幼保健院检验科 134300；8.吉林市儿童医院检验科，吉林吉林 132011）

碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）是一组在pH9～10.5的碱性环境中催化有机磷酸酯水解的酶。血清中ALP来源于不同组织（肝脏、骨骼、肾脏、小肠及妊娠期胎盘等）［1］，主要以游离形式存在，极少量与脂蛋白和免疫球蛋白结合形成复合物。病理情况下，血清ALP测定常用于肝胆疾病及骨骼疾病的诊断及鉴别诊断。生理情况下，ALP活性增高主要与骨生长相关［2］。血清ALP活力在新生儿、儿童、青少年生理性骨骼生长期要比成人高。

检验项目的参考区间是疾病诊断、疗效评价、预后判断及健康监测的重要手段，参考区间的研究已成为各国医学研究的重点内容［3－5］。我国目前所使用的参考区间多来自教科书和试剂说明书，这些建立在白种人体系上的参考区间在我国应用时存在一定偏差。时至今日我国尚未发布全国性的儿童检验项目参考区间。血清ALP是儿科较重视的反映儿童生长发育状况的指标，多年来沿用成人参考区间，这容易导致临床判断失误。本研究拟建立吉林省不同性别及年龄的汉族儿童血清ALP参考区间，为正确评估儿童发育及分析疾病状况提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年9～11月吉林省长春、吉林、延边、白山、通化等5个地区2～14岁健康儿童作为研究对象。各地区在社区和预防接种点采集3周岁以下婴幼儿组儿童血液，在幼儿园、小学、初中等学校采集3周岁以上儿童血液。研究对象的排除标准为：急性及慢性感染、消化系统疾病、血液系统疾病、肾病、代谢和营养疾病、风湿性疾病、内分泌疾病、循环系统疾病、烧伤、肌肉创伤、高血压、肥胖（体质量超过同性别、同身高参照人群均值10%）、营养不良、近6个月内住院或做过手术、近2周内进行过药物治疗、近4个月内输血、吸烟、饮酒、节食、素食或特殊饮食习惯。纳入的体检儿童进一步根据下列标准排除：乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性、丙型肝炎病毒（HCV）抗体阳性、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性、血清肌酐超过120μmol／L、血清肌酸激酶超过500U／L、血清尿酸超过475μmol／L、血清清蛋白低于25g／L、外周血白细胞低于3.0×109／L或超过12.5×109／L、血红蛋白低于120g／L（男）或低于110g／L（女）、血糖大于或等于7.0mmol／L、尿液分析异常。

1.2 方法

1.2.1 样本留取 统一设计《参考个体调查问卷》，对筛选人群进行问卷调查以获得儿童基本临床资料，包括：姓名、性别、年龄、民族、体质量、身高、服药情况、饮食状况、运动情况、是否处于月经期及疾病史等。儿童及其家长均知情同意参加本研究。儿童采血前3d正常饮食及活动，空腹8h后清晨分别采集静脉血4、2mL于真空血清管、真空EDTA抗凝管中，同时留取尿液10mL。血液样本采集后由采血人员填写采血情况信息。真空血清管于采血后静置1～2h1200g离心10min，血清分装保存至1.5mL eppendorf管中－20℃冻存，3d内送吉林大学第一医院检验科检测。

1.2.2 实验室筛查项目 HBsAg、抗－HCV、抗－HIV测定方法为ELISA，试剂分别为上海科华生物工程股份有限公司、珠海丽珠试剂股份有限公司、英科新创（厦门）科技有限公司产品。清蛋白、肌酐、肌酸激酶、尿酸使用日本日立7600－210全自动生化分析仪检测，测定方法分别为溴甲酚绿法、肌氨酸氧化酶法、免疫抑制法、氧化酶法。清蛋白检测试剂为德赛诊断系统（上海）有限公司产品，其他为上海科华生物工程股份有限公司产品。血液分析、尿液分析及血糖检测由当地医院测定。

1.2.3 ALP检测 使用日本日立7600－210全自动生化分析仪检测，试剂和配套校准品为上海科华生物工程股份有限公司产品。ALP的检测方法为连续检测法。

1.2.4 质量控制 吉林大学第一医院检验科于2012年通过中国国家合格评定委员会（CNAS）ISO15189医学实验室质量与能力认可，技术人员均经过严格的培训和考核。日立7600－210全自动生化分析仪由厂家定期（12个月）校准，精密度、正确度、分析测量范围、临床可报告范围和携带污染率等检测系统性能评价符合ISO15189要求。生化项目标准品均为与试剂配套的标准品，室内质控品为美国伯乐公司低、中、高3个水平的质控品。HBsAg、抗－HCV、抗－HIV使用吉林省临床检验中心提供的标准品做室内质控品。各检验项目的室内质控变异系数在允许范围内进行实验。实验室参加的美国病理家学会、卫生部临床检验中心、吉林省临床检验中心的室间质量评价及能力验证均合格。

1.2.5 参考区间建立和验证 参考区间的建立和验证参考美国临床和实验室标准协会（CLSI）与国际临床化学联合会（IFCC）联合发布的文件C28－A3及中华人民共和国卫生部发布卫生行业标准的《临床实验室检验项目参考区间的制定》（WS／T 402－2012）［6］。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0进行数据分析。使用Dixon法判断离群值，将疑似极大（或极小）值与相邻值的差D和包括极值在内的数据全距R相除，如D／R≥1／3则该极值为离群值，应弃之，反之则保留。如分布的一侧出现2个以上疑似离群值时，选择极值中的最小值计算，如D／R≥1／3则弃所有点，反之则保留。绘制分布图以判断资料是否服从正态分布。先用单因素方差分析（one－way ANOVA）处理数据，再用Tukey法比较各地区不同组间的差异及确定是否需要性别、年龄分组。如组间无显著性差异则合并参考区间。用非参数方法计算各实际参考样本组参考值的2.5百分位数、50百分位数和97.5百分位数，使用R语言3.1（www.r－project.org）quantreg程序包计算其90%置信区间。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象资料 本研究共入组符合试验标准的汉族儿童1690名，年龄2～14岁（男835名，女855名）。长春、吉林、延边、白山、通化地区分别入组722名（男357名，女365名）、248名（男116名，女132名）、161名（男107名，女54名）、395名（男171名，女224名）、164名（男84名，女80名）。研究按年龄、性别共分26组，每个研究组样本总数均超过50名。

表1 吉林省各年龄段汉族儿童血清碱性磷酸酶参考区间（U／L）

2.2 血清ALP参考区间 对吉林省5个地区入组儿童按年龄、性别分别绘制血清ALP含量分布图，各组资料均服从正态分布。Tukey法分别比较5个地区同一年龄段男孩、女孩血清ALP含量差异，结果显示各地区差异无统计学意义（P＜0.05），故将各地区同一年龄段男孩、女孩ALP数据分别合并。吉林省各年龄段汉族男孩、女孩参考区间详见表1。2～11岁儿童ALP值无性别差异。2～4岁儿童ALP水平略低，5～10岁儿童ALP水平升高并相对稳定。12岁以后男孩、女孩ALP水平逐渐出现差异，12～14岁女孩ALP水平逐渐下降，而同年龄段男孩ALP水平依然上升并保持在较高水平，详见图1。对各个分组进行差异比较后再进行参考区间合并，合并后的参考区间包括2～4、5～10、11、12（男）、13～14（男）、12（女）、13（女）及14岁（女）。吉林省汉族儿童ALP参考区间详见表2。

2.3 血清ALP参考区间验证 建立的参考区间在吉林省9家医院进行了验证。8家实验室通过了各亚组验证。在1921个验证数据中，9家医院92.7%～97.2%的各亚组数据落在参考区间内。吉林省汉族儿童参考区间验证结果见表3。

表2 吉林省汉族儿童血清碱性磷酸酶参考区间（U／L）

表3 吉林省9家医院汉族儿童参考区间验证结果

图1 吉林省汉族儿童血清碱性磷酸酶随年龄分布图

3 讨 论

建立适宜、可靠的参考区间，是临床实验室做好服务和质量保证的重要任务之一。2012年12月25日卫生部正式发布了我国成人部分检验项目的参考区间［7］，但迄今为止尚未见全国性的儿童检验项目参考区间。血清ALP的参考区间可能受性别、年龄、生长发育、经济水平、生活习惯、饮食结构、生活区域等诸多因素影响［8］，多年来沿用成人标准，这影响了血清ALP在儿童中的临床应用。同时我国医学实验室数量众多，采用的检测系统、试剂不尽相同，造成不同实验室检测ALP的结果差异较大，给临床诊疗工作带来不便。本研究是在同一个中心实验室，使用同一台检测仪器和同一厂家试剂测定血清ALP，并且该仪器和试剂已在国内多家医院使用，因此本研究结果对不同医院检验结果互认有重要意义。

本研究中吉林省5个地区入组儿童共1690名，研究按年龄、性别共分26组，每个研究组样本总数均超过50名。本研究证实吉林省2～11岁儿童ALP值无性别差异，12岁后逐渐出现性别差异。12～14岁女孩ALP水平逐渐下降，而同年龄段男孩依然上升并保持在较高水平。与同类研究相比，我国广州地区［9］、长春地区［10］及美国儿童［11］均从12岁开始出现ALP值的性别差异，但加拿大儿童则从11岁起出现性别差异［12］，这可能与各国儿童发育状况不同有关。与其他研究相似的是ALP水平出现性别差异后，女孩下降显著，男孩依然上升并保持在较高水平，这可能是男孩、女孩发育高峰时间不一致造成的。本研究证实ALP水平随儿童的不同生长时期而变化。本研究建立的参考区间在吉林省各地区9家医院进行了验证，其中8家实验室通过了各亚组验证，且9家医院92.7%～97.2%的各亚组数据落在参考区间内。四平地区2～4岁、13～14岁男孩的符合率为87.5%，这可能与实验室所使用的检测系统、试剂不同有关。

本研究结果证实儿童既不可使用成人ALP参考区间，也不能多个年龄段共用一个区间。每个临床实验室应尽可能建立符合本地人群特征的参考区间，或者至少能够验证由其他途径获得的参考区间。本研究建立了吉林省儿童年龄、性别、地域相关的血清ALP参考区间，这对不同医院检验结果互认有重要意义，也为其他临床检验项目参考区间的建立提供了借鉴依据。

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