2种不同模式的血液透析在终末期肾脏病治疗中的应用研究

樊桂娟　徐微微　张春桂　唐　坚　许敏昭广西梧州市工人医院血液净化室,广西梧州　543000

2种不同模式的血液透析在终末期肾脏病治疗中的应用研究

樊桂娟徐微微张春桂唐坚许敏昭
广西梧州市工人医院血液净化室,广西梧州543000

目的 探讨高通量血液透析(HPD)与低通量血液透析(CHD)治疗尿毒症患者的临床疗效。方法 尿毒症患者30例,随机分为两组,每组15例,观察组采用高通量透析器治疗尿毒症病人,对照组采用低通量透析器治疗尿毒症病人治疗。比较两组患者治疗前后血尿素氮(BUN),肌酐(Cr),β2微球蛋白(β2-mG)、甲状旁腺素(PTH)、血红蛋白(HB)的情况。比较病人血压、社会功能、总体健康等生活质量情况。结果两组患者治疗1年后BUN、Cr水平均显著降低(P<0.05);两组患者组间BUN、Cr降低程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗1年后β2-mG、PTH、HB 水平均组间比较差异有统计学意义(P<0.05) 。观察组血压、社会功能、总体健康等生活质量情况优于对照组。结论 HPD通过改变透析膜降低长期血液透析患者的并发症,改善和提高其生活质量。

高通量血液透析;低通量血液透析;尿毒症

常规的CHD以清除小分子毒素为主,不能有效清除一些中大分子毒素[1],随着透析时间的延长,透析患者出现许多与透析相关的远期并发症,如营养不良、顽固性瘙痒症、胸腹腔积液、肾性贫血、透析相关淀粉样变等显得特别突出,不仅给治疗带来复杂性,而且增加病人痛苦,严重影响其生存质量,使人们认识到常规CHD的局限性。HPD是利用新型聚砜膜混合物透析器进行常规血液透析,在不增加透析费用的基础上增加对中分子毒性物质的清除,因此,该研究对30例采用HPD和CHD透析方式的维持性透析患者,进行效果比较。选择该院血液透析室2011年7月—2012年12月对15例血液透析患者进行HPD,并与15例HD患者对比研究,评价其清除中大分子毒素物质等方面的作用,报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

维持性血液透析患者30例,随机分为观察组和对照组。观察组15例,其中男8例,女7例,年龄30～60岁,平均年龄(40±5)岁;对照组15例,其中男7例,女8例,年龄37～58岁,平均年龄(39±6)岁。

1.2病历入选标准

①入选时透析时间均超过6个月;②且无严重的并发症。③无出血倾向及凝血障碍;④征得患者及家属同意。

1.3方法

观察组:使用低通量透析器,采用Fx60聚砜膜高通量透析器,膜面积1.3 m2,超滤系数 46 mL/h·mmHg,使用有容量控制的血液透析机4 008 s,用在线碳酸氢钠透析液500 mL/min,血管通路为内瘘, 抗凝方式为低分子肝素或普通肝素,血流量为200～ 250 mL/min,

表1　两组患者治疗前后BUN、Cr 的改变比较()

表1　两组患者治疗前后BUN、Cr 的改变比较()

组别BUN(mmol/L)t值PCr(mmol/L)t值P治疗前治疗后治疗前治疗后观察组28.40±1.349.59±0.3116.704 20.000 01 156.20±56.09389.33±24.5124.257 00.000 0对照组30.40±0.8410.21±0.3621.453 20.000 01 056.53±32.83378.93±18.1325.209 40.000 0 t值1.581 11.228 51.351 00.348 7 P 0.136 20.239 50.198 10.732 5

表2　两组患者治疗前后β2-mG、PTH、HB的改变比较()

表2　两组患者治疗前后β2-mG、PTH、HB的改变比较()

组别β2-mG(mg/L)β2-mG(mg/L)PTH(pg/L)PTH(pg/L)HB(g/L)HB(g/L)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组11.22±0.294.69±0.17113.67±7.7562.13±3.418.79±0.1110.48±0.25对照组23.25±0.6120.80±0.55248.73±13.68224.27±13.878.04±0.148.37±0.14 t值17.517 626.071 27.801 110.526 44.701 76.098 6 P 0.000 00.000 00.000 00.000 00.002 40.000 0

表3　两组患者治疗1年后的症状改善情况比较[n(%)]

对照组:使用低通量透析器,采用F16聚砜膜透析器,膜面积1.6 m2,超滤系数5.5 mL/ch·mmng,使用有容量控制的血液透析机4008 s,用在线碳酸氢钠透析液,透析液流量、血流量、透析时间、抗凝方式不变。

1.4观察的指标

分别于入组时、6个月、1年后在透析前、后检测血尿素氮(BUN),肌酐(Cr),β2微球蛋白(β2-mG)、甲状旁腺素(PTH)、血红蛋白(Hb)的情况。

为深化医药卫生体制改革，强化医院的公益性质，我院依托精细化管理手段，建立了以总额预算管理为基础，兼顾质量与效益的内部绩效考核体系。根据现代医院发展特点，特别强化了针对病种管理的系列管理指标，综合考虑质量、成本、服务水平和工作效率等因素，充分体现多劳多得、优绩优酬的分配原则。通过动态可调的绩效分配方案与矩阵式量化模型，使绩效考核体系可作用于过程管理与持续改进，不断提升医院的业绩、效率与效果。激发医务人员积极性，提供优质高效服务，并减少医疗资源浪费，减少政府医保基金与患者个人负担，充分体现医院的公益性。

1.5评价方法

①分别采用自行设计的主观舒适度评价表,每个月由分管护士通过病人的主诉,以及冶疗观察病人的临床症状。分别评估和记录,评价表内容包括:血压、骨关节痛、皮肤瘙痒、软困无力、胸闷气促、睡眠、食欲、体重增加、生活能力等(生活能自理为等级1,参加家务劳动为等级2)。②参照《常见疾病诊断依据与疗效判断标准》拟定评估标准[2]。显效为临床症状減轻或消除,β2-mG、PTH降低>30%,有效为临床症状減轻或消除,β2-mG、PTH降低>20%～30%,无效为自觉症状減轻或加重,β2-mG、PTH无明显改善或升高。显效加有效视为总有效。

1.6统计方法

使用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差()表示,组间比较采用t检验,定性资料组间比较采用χ2检验。

2　结果

2.1两组患者治疗前后BUN、Cr的改变比较

两组组患者治疗1年后BUN、Cr水平均显著降低,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者BUN、Cr降低程度组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2两组患者治疗前后Hb升高、β2-mG、PTH降低程度比较

2.3两组患者治疗后的症状改善情况比较

两组患者治疗1年后软困无力、食欲、胸闷气促、睡眠、体重增加均得到改善,但比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组治疗1年后血压、骨关节痛、皮肤瘙痒症状改善程度显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组患者治疗后的生活情况比较

两组患者治疗1年后生活自理能力改善程度比较,差异有统计学意义(χ2=0.047 2,P<0.05)，见表4 。

表4　两组患者治疗1年后的生活改善情况比较[n(%)]

3　讨论

不同的血液透析模[3],如低通量透析器对小分子毒素如尿毒素、肌酐、尿酸等清除效果较好,但不能对分子量>500 道尔顿的β2-mG、PTH清除,根据文献报道,低通量透析器对β2-mG、PTH清除几乎为零[4]。高通量透析器清除尿毒素、肌酐小分子物质的能力并不比低通量透析好,从表1研究结果显示,在透析1年后两组在清除小分子毒素方面具有同样的效果。

维持性血液透析患者可出现各种透析相关的合并症。如透析相关淀粉样变的基本成分是β2-mG,表现为腕管综合征, 在关节骨骼及内脏器官中都可发生。长期透析患者由于β2-mG、PTH的分解代谢受阻,体内β2-mG、PTH浓度比正常人升高50倍,严重影响患者生活质量和存活率[5],而透析相关淀粉样变是长期HD患者严重并发症之一,HPD是利用新型聚砜膜混合物透析器进行常规血液透析,以弥散、对流及吸附作用清除溶质,对中、大分子毒物质如β2-mG、PTH等具有很好的清除作用。Schifft等报道[6],应用高通量合成膜对β2-mG、PTH清除比低通量透析器高,该研究从表2显示,1年后观察组由平均治疗前β2-mG的浓度21.5 mg/L下降到4.7 mg/L,下降了80%,PTH由平均治疗前270 pg/L下降到62 pg/L,下降了77%。而对照组治疗前β2-mG为21.92 mg/L下降到20.8 mg/L,下降了0.9%,PTH平均治疗前263 pg/L下降到249 pg/L,下降了0.9%。无论在单次的治疗中还是在治疗1年后明显优于对照组。高通量透析增加了对PTH清除,减少促红素抵抗[7],该研究显示,患者的贫血得到改善。有学者[8]将β2微球蛋白的下降作为评估透析充分性的指标。

HPD可使患者体内的β2-mG、PTH保持在相对的水平[9],从而有利于减少长期并发症的发生。从表3、表4研究结果显示,通过两组临床观察,该研究通过责任护士对患者主观舒适度、生活自理能力评价, HPD能改善病人的血压、骨关节痛、皮肤瘙痒,避免肾性骨病等症状。主观舒适度、生活自理能力评定明显高于低通量透析。

在临床上应用HPD时注意选择超纯透析液和提高跨膜压,以避免热源反应和反超等不良反应发生。综上,HPD具有低通量血液透析无可比似的效果,其有改善患者的临床症状,对清除患者体内的小分子代谢毒性物质及超滤体内多余的水份的同时也清除中、大分子代谢毒性物质[10],在没有条件进行血液滤过、血液透析滤过改善透析充分性的医院,可以通过HPD,节省医疗费用支出,减少医疗耗材,设备简单,操作方便,给尿毒症病人开辟了新的治疗途径。

[1]蔡砺,刘惠兰,吴华,等.高通量血液透析可以有效地清除β2微球蛋白和改善维持性血液透析患者的慢性炎症状态[J].中国血液净化,2010(9):25-28.

[2]王尉文.《常见疾病诊断依据与疗效判断标准》[M].长沙:湖南科学技术出版社,1999:139.

[3]朱冬冬.透析膜材料的应用进展[J].中国血液净化,2014(13):325-328.

[4]沈清瑞,叶任高,余学清.血液净化与移植[M].北京:北京科学技术出版社,2010:151.

[5]卢艳,陈丽萌,夏京华,等.疼痛对长期血液透析患者生活质量的影响[J].中国血液净化,2011,10(3):146-148.

[6]孙晓梅.维持性血液透析108例血清钙磷及甲状旁激素水平统计分析[J].中国民康医学,2013(25):28-29.

[7]赵文燕,张凌,谢亚平,等.高通量血液透析对维持性血液透析患者血清叶酸、维生素B12水平的影响[J].中国血液净化,2011(11):610-612.

[8]毕学青,姜埃利等高通量血液透析与常规血液透析疗效比较[J].天津医科大学学报,2009;15(1):145.

[9]赵文燕,张凌,谢亚平,等.甲状旁腺切除术改善继发性甲状旁腺功能抗进症维持性血液透析患者生活质量[J].中国血液净化,2011(10):250-255.

[10]王质刚.血液净化模式与临床应用[M].北京:北京科学技术出版社,2008:1,131.

Research on Application of 2 different patterns of hemodialysis in the treatment of end-stage renal disease

FAN GuijuanXU WeiweiZHANG ChunguiTANG JianXU Minchao
Blood Purification Room,the Workers Hospital of Wuzhou,Wuzhou,Guangxi Province,543000,China

Objective Observe of high flux hemodialysis (HPD) and low flux hemodialysis (CHD) for clinical efficacy in the treatment of patients with uremia. Methods 30 cases of uremia patients have been divided into two groups randomly, 15 cases in each group. The observation group with high flux dialyzer in treating uremic patients, the control group using low flux dialyzer in treating uremic patient treatment. Before and after treatment in two groups were compared with BUN, Cr, β2-mG, PTH, HB.Compare with the blood pressure of patient, social function, the quality of life. Results Two patients in treatment group were significantly decreased BUN, Cr levels after 1 years (P<0.05).The two groups of patients between group BUN, the level of Cr decreased and there is no significant difference (P>0.05). The observation group pressure, social function, the overall health quality of life than the control group.ConclusionHPD by changing the dialysis membrane decreased in patients on long-term hemodialysis complications and improve their quality of life.

.High flux hemodialysis;Low flux hemodialysis ;Uremia

R4

A

1674-0742(2015)03(c)-0029-03

梧州市科学研究与技术开发计划项目(201002025)。

樊桂娟,(1964.5-)女,广西梧州人,本科,副主任护师,研究方向：血液净化护理研究。

2014-12-17)