大型活動“驅趕”公共安全

卜樂

中央警察大學行政警察學系副教授，

美國布魯金斯研究學院（智庫）訪問學者

每一個生命都是如此地寶貴，卻又是如此地脆弱，前一秒還在歡樂派對，下一秒就可能面對天人永隔，這就是大型活動不注意公共安全所產生的悲劇。台灣新北市八仙樂園由“玩色創意國際有限公司”與“瑞博國際整合行銷有限公司”所舉辦的“Color Play Asia-彩色派對”活動中，疑似因以玉米澱粉及食用色素所製作之色粉發生閃燃引爆粉塵爆炸及迅速燃燒而導致火災爆炸事故。此次事故至2015年7月28日為止，共造成9死489傷，大部份都是相當年輕的生命，即使逃過死亡，也可能面對火吻人生，開始了永無天日長達數月甚至數年的復健期。

歡樂、悲劇，總在那一秒

根據統計，台灣每年舉辦各種中、大型活動的頻率約達800場，每天平均約二至三場，其實大部份都還是集中在週末假日，不論是跨年晚會、大型演唱會、大型球賽、萬人路跑、選舉造勢，到宗教性活動、蜂炮、遶境、廟會等等，少者幾百人，多者上萬人，有些是室內場館，有些在室外廣場等，而各項活動進行中，常常引起各种災害傷亡。例如去年大陸上海跨年晚會倒數活動，發生踩踏事件造成多達36人喪生，其中多數是女生與小孩；又如台北市政府在1997年的“力拔山河”活動中，為了創下金氏世界紀錄，於基隆河河濱舉辦一場萬人拔河比賽，在不瞭解拔河繩無法承受拔河時實際所可能產生的瞬間強大拉力，造成2位參與者當場被斷開的繩索打斷左手臂。

水、火無情，一般而言，只要是有水（溺水）、火（爆炸）、電、踩踏、推擠、急速衝撞、高度墜落等，都有可能造成大量傷亡，根據國內外大型活動常見死亡災害統計，發生大型活動而傷亡的類型主要包含下列幾項：

踩踏死亡：大型活動踩踏死亡頻率最高，如前段所提上海跨年晚會造成之踩踏事故，另在1991年大陸山西省太原市迎澤公園“煤海之光”燈展，亦發生踩踏事故，造成105人死亡，108人受傷。國外案件多為球賽造成，如2001年非洲迦納足賽，失利球隊支持者與對方球迷在球場發生混戰，維持秩序警方濫用催淚瓦斯，導致球迷一片驚慌，越來越多球迷被他人擠倒在地，這起事故造成126人死亡，數百人受傷。

建物塌陷死亡：球賽或演唱會所臨時搭建的平臺塌陷死亡亦多有所見，例如1971年英國蘇格蘭球隊在迎戰同城球隊，因建物平臺塌陷，造成66人死亡；2012年在大陸四川重慶王菲演唱會，座位區大型面積垮塌，造成至少64人輕重傷。

火災爆炸死亡：如這次台灣新北市八仙樂園粉塵爆炸等。1985年英國布拉德福德足球場大火慘案，造成56人死亡。

水上活動或沉船：今年（2015）6月“東方之星”號客輪翻沉事件，發生在中國湖北長江水道遊輪傾覆事故。最終確認出事時船上共載有454人，共造成442人死亡，僅12人獲救。2014年韓國世越號沉沒事故，出事渡輪共有476人，包含高校高中學生325名，事故共造成295人死亡，172人受傷，另有9人下落不明。

各種突發性的公共安全事件似乎總在我們的生活中揮之不去，也許是你我的家人、朋友，亦或是素不相識的路人，可就是在那一瞬間，太多的歡樂成為悲劇，甚至天人永隔，讓人不禁要問，公共安全究竟是天災還是人禍？真相到底為何？

人為PK意外，究竟誰之過

人為災害常導致公共安全的問題，各種重大災害、災害風險與衝擊，讓人無法不開始深思，到底人們在參加大型活動時，應該考慮什麼危險因素，而政府又應該扮演什麼樣的監督角色，提供給大眾一個安全的環境，以台灣常見大型活動與活動場所為例，大型活動可能會發生的災害類別，可能有“爆竹煙火”（如跨年晚會煙火show）、“大型空間室內活動”（如演唱會、電影院）、“海上大眾運輸船舶”（如大型遊輪、海釣活動等）、“陸上大眾運輸車輛”（如高鐵、捷運）、“觀光地區大型遊樂設施”、“長公路隧道”（如雪山隧道、八掛山墜道）、“超高層建物”（如台北101大樓）等，而這些活動或特殊場域可能都潛藏著致命的危機，如驚慌踩踏、密閉空間大火、車箱內緃火、逃生路徑被封死、船難溺斃、失速爆衝、高樓隧下等。而各種災害防救觀念，除了政府及主辦單位需加強公共安全管理效能外，自己也必需從自身注意與防範，畢竟自己的生命需要自己救，不是嗎？ 如果大部份大人對粉塵爆炸有概念，八仙樂園塵爆的悲劇，就不致於發生了。

災害的發生並非單一因素所造成，係由一連串關鍵因素所影響，1931年美國工業安全理論專家學者韓笠琦（ H.W.Heinrich ）首先提出“骨牌理論”（Domino Theory），其認為災害的發生絕非偶然，事故發生如同骨牌效應一般應聲而倒，韓笠琦認為發生災害主要有五個因素串聯而成，分別為：1、社會習慣或環境；2、個人的過失或疏忽；3、不安全的行為與環境；4、意外事故；5、傷害。這五個因素彼此環環相扣，只要任一張骨牌倒下都有可能發生重大災害，若能將其中一張骨牌除去或擋住，則災害將不致於發生。例如八仙樂園塵爆，如果當天的色粉濃度沒有達到爆炸的程度、如果沒有任何火源、如果參加人數有加以控制、如果大部份人對粉塵爆炸有認知……也許就不會滿足“骨牌理論”的機會了。也因為如此，往往人為夾雜著意外，讓公共安全成為社會揮之不去的陰霾。而在這些陰霾中，我們究竟又能學到什麼？

無聲代價：錯誤中學習

傷害已經造成，不論是事故發生是因為不安全行為與環境、個人過失、疏忽或社會習慣環境等所造成，都可以加以教育訓練而加以改善，涉及民族性、遺傳性、個人習慣、心理、生理因素也許非短期內就能改善，但如果我們能針對不安全的行為與環境進行改善，即可有效防止災害的發生，更深一層思考，不論是不安全的行為與環境為何存在，其根源係在管理不落實或制度不健全所致，因此如何加強作業管理，更是重點所在。

政府需要強化建置公共安全管理監督機制，主辦活動業主需要提昇公共安全管理的規畫，一般民眾則需要注意參加各類活動時，可能產生的危害與風險認知。八仙樂園這場粉塵爆炸，顯示台灣大型活動的安全意識與安全規劃的問題急待處理。個人對於這次八仙樂園塵爆事件，提出一些看法：

這次八仙樂園粉塵爆炸事件，顯示出台灣在舉辦大型活動的一些問題：一、大型活動幾乎無“安全計劃”之規劃（項目中幾無編列安全成本）；二、主辦單位對災害認知毫無意識（不瞭解火源對粉塵之致災嚴重性，災害發生後亦完全狀況外）；三、民眾對參與大型活動之風險意識相對低落（完全不瞭解粉塵可能爆炸及有踩踏風險），不論何種活動，災害預防永遠大於災害處理，國人應開始認知“安全”的提供者不是他人，而是從自身作起。應從要求主辦單位，到政府相關部門從嚴審核（建議由各地方警消單位審核即可），不合災害控管與風險管理之單位或主辦機構，都不應予以核准。立法單位，亦應立即著手訂定“安全計劃”（活動前安全評估與規劃）與“安全管理”（活動中執行安全控管與災害發生中的應變）等立法基礎，要求公私部門舉辦各種中、大型活動，都應提出“安全計劃”書，由主管單位加以從嚴審核，地方政府可由警消單位先行預審，再邀請專業單位複審。

而主辦單位，不論公私部門亦應強化安全管控、風險認知、危機處理的能力。安全計劃書之內容設計，可包含以下項目：交通維持規劃、致災因素分析、災害指揮管制、災害應變處理、危機處置、風險評估、最近警消及醫院支援、現場醫療設備規劃、保全人員進駐、現場秩序安全維護、保險轉嫁機制等，內容項目可依活動調整，若無法符合要求，或經評估主辦單位無法控制者，都應立即取消或延期該項活動舉行。

如何借重現代化網路科技協助救災也是重要課題，從這次八仙樂園粉塵爆炸事件救災過程，亦出現相當大溝通協調問題，各救災單位應儘早利用科技網路協助救災，例如長期建立所有救災單位的LINE群組系統名單，以方便各單位在第一時間內快速投入救災，及災害處理過程中的溝通管道順暢。

自己的安全自己顧

自己的生命永逺是最重要的，自己生命自己顧，無論從事任何活動，不管是大型活動，還是小型活動，都會有風險，也都有可能會傷亡，自己本身要對參加的各類活動，所可能造成風險或致災因素有所認知，就如開車、騎機車一樣，如果不繫安全帶，不佩戴安全帽，那別人還能救您嗎？ 又如開車常常超速，常常任意變換車道，常常搶燈號，把自己置身於高風險的環境，不出事才奇怪？