医保与医疗质量管理相辅相成

■文/卜晓英

医保与医疗质量管理相辅相成

■文/卜晓英

各医院医保办起步从无到有，从不被重视到不重视不行，从与医保经办机构的互为对手到以群众利益为最终目的和共同目标。长期的工作实践，医院医保人开始逐步熟悉领会和掌握国家政策法规，又明了信息、物价、医疗质量、药品、医疗器械等的各种法规和制度规定，并且责任意识也越来越强烈。对于医院来说，无论医保付费方式如何改变，唯一不能变的就是要确保医疗质量。所以，在医保工作中，医生的“一支笔”是所有问题的关键。除了掌握医疗技术之外，还要对国家法律法规、政府规章制度、行业标准法规等有一定程度的了解和掌握，尤其是要遵守医保的相关规定和认真履行医保协议，才能从源头上把好医疗质量关，把好医疗费用关，与医保经办机构共同实现费用的合理支出。

案例面面观

医院医保审核工作是把就诊患者在医院诊疗全过程中所发生的总费用进行分类，分别归类于个人自费、个人自付、统筹基金结算等，属于统筹基金结算的分期分批通过计算机网络上报到医保经办机构进行核对。符合医保规定要求的，医保经办机构会及时与医院反馈结算费用，核对有问题的将暂缓直至拒付。在日常审核工作中，由于医疗工作的特殊性，对于每一份费用清单，除了床位费、护理费等无太大变化外，每个人都会因不同情况接受不同的治疗，所以不可能将政策、规定以“一刀切”的方式简单处理，但要符合合理诊断、合理治疗、合理收费的原则。在实践中，因为看问题的角度不同，医保办工作人员、医生、护士以及患者考虑问题的重点就不同，笔者就从一位住院患者的就诊实例，看看处于不同角度的不同思维。

患者金某某，女，28岁，因转移性右下腹痛1天，以急性阑尾炎收入院。于2011年4月19日至7月12日在某院普通外科四病区住院治疗。入院时诊断为腹膜炎、化脓性阑尾炎，入院当日行阑尾切除术手术，手术顺利。术后第三天，患者诉腹痛较剧烈且伴恶心呕吐，主诊医师查房后指示：患者腹痛考虑为术后胃肠道恢复欠佳，有肠管粘连、梗阻可能，给予禁食水，持续胃肠减压，并给予抑酸、抗炎、补液、营养等对症支持治疗。术后第六天，患者CT检查提示胰腺有肿胀，考虑为胰腺炎并给予醋酸奥曲肽抑制胰液分泌。5月4日，患者诉注射奥曲肽后恶心、呕吐，不能缓解，于5月5日转入消化内科一病区，初步诊断为急性胰腺炎，急性化脓性阑尾炎术后，继续给予禁食水、静脉补液、抑酸、抑酶、抗感染治疗以及灌肠等处理后症状好转，但进食后上腹部仍剧烈疼痛。后经院内联合会诊，意见为：先天性肠系膜扭转不良，阑尾炎手术过程中部分肠道受到刺激以至于小肠扭转、肠梗阻。患者于6月9日再次转回普外四病区，6月20日行腹腔镜下肠粘连松解术。术后患者病情逐渐稳定，恢复良好，至7月12日患者治愈出院。住院84天。

从患者角度来讲，以下几条是争议点。以阑尾炎住院84天，想不通；阑尾炎住院共花费13.9万元，想不通；自费药品使用较多，事先没有告知；对胰腺炎诊断有疑问。因此，很容易引发医疗纠纷。

从医生角度来讲，需要考虑的方面包括：其为急诊医保病人，医保手册是否查看；合理诊断、合理治疗、合理收费；认真落实医政管理核心制度；按医政要求认真书写病历；转科治疗几次，各科间的会诊记录存档；检验项目及报告对诊疗的分析要有记录；病情告知、知情同意、自费协议等是否符合要求；病历首页出院诊断如何填写，因为此次住院花费主要精力的就是疾病诊断；正确选择疾病、手术及有创操作编码。

作为医生，除了具备娴熟的医疗技能外，还要掌握必需的医疗保险知识。如何做到合理诊断、治疗、收费，这直接关系到医疗质量。医政有核心医疗制度，诊疗标准有各临床治疗指南，单病种、临床路径管理都有规范的标准，严格执行制度、标准、指南要求来保证医疗质量，是每一个医保医师保质保量落实医保政策的基础。

而从医保办工作人员角度来讲，审核问题在于：化脓性阑尾炎住院84天、费用13.9万，这笔清单难审；住院时间为4月19日至7月12日 ，时间较长；禁食水，持续胃肠减压，是否有符合营养药物使用的依据；抑酸、抗炎、补液等对症支持治疗较多，各种药品从时间、种类、适应症、限制范围等的使用是否满足医保规定；超出阑尾炎单病种核算范畴；从住院天数及总费用上，不符合进入阑尾炎临床路径的要求；有先天性疾病的诱因，是否在医保报销范围；是否签写自费协议书。

作为医保办工作人员，就是要根据费用清单，对照病历首页及病程记录，倒回式寻找每笔费用的使用依据，核实其是否符合医保规定。对于药品目录、诊疗项目、物价规定、医保规定项目以及相关的医政要求，时刻牢记在心熟练使用。既要按照医保经办机构规定的时限内上报，还要满足医院领导不因为拒付多而减少反馈费用，更要让患者得到符合实情的费用给付。面对三方的责任，真是时刻都不轻松。

医疗环节质量分析

从医疗质量角度来看，该案涉及以下问题：

知情同意权。事后病人强调诊断、费用不清楚，住院时间长，费用高。其实，患者就医时，享有明确与自己健康利益相关情况的权利。真实病情了解权、治疗措施知情权和医疗费用知晓权是知情权的三项基本内容。此案说明管床医生对《消费者权益保护法》掌握不够好。

医生告知义务。病情告知、治疗告知、风险告知和费用告知以及病人选择，这是医生在诊疗过程中需要视病情变化随时告知患者的。该患者提出营养药及部分贵重药品使用不清楚，说明医生在使用前未来得及告知或者告知不明确。

过度服务。生化检查项目和频率过多：如B型钠酸肽3次，急诊生化25次、普通生化12次，约2.27天检查1次生化，其中有4天是同一天检查2次生化；尿酸检验19次，碱性磷酸酶20次，急诊CO2检验10次。

对于该极特殊病例，专项检查化验是必需的，问题可能出在科间转科交接班的沟通和记录上有滞后，个别医生对医保具体项目的规定不掌握。

自费药品和营养药品使用较多。自费药物包括兰索拉唑、血必净、厄他培南、结构性脂肪乳，而营养药品包括氨基酸十五双肽、脂肪乳、丙氨酰谷氨酰胺注射液等。

医生对医保政策不熟悉。从患者整个的就医诊治过程中看，医生对医保政策不熟悉，还需要培训。

医保付费及协议要求。根据医保支付方式的不同，有按项目付费、总额预付、单病种（定额）付费、诊断疾病分组（DRG-pps）、临床路径管理等等，体现在病历首页的费用统计上，这与疾病诊断编码、手术编码、有创操作编码密不可分。医生的准确填写是费用能否合理统计的前提。

总结这个案例，医院医保办也有了几点体会：一是医师除掌握医疗知识外，还需要熟记相关法律法规和规章，如《社会保险法》《消费者权益保护法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗事故处理条例》《处方管理办法》以及《病历书写基本规范》等。二是医院控制过度服务、超范围用药的根本源点在医生的一支笔。这支笔，是保证医疗质量与规范用药的关键点。三是控费须从源头抓起。四是细节决定成败，过程体现质量，费用、质量管理要从患者进入诊疗程序之时开始。五是掌握医疗技术的应用，严格遵守和执行医政医疗规章制度，熟悉医保要求，了解物价、药品、器械等规定，是做好医保工作的基础。六是医院不应将医保经办机构对医院的费用指标二次分配到科室及医生，下控费指标的管理办法不利于保证和提高医疗质量。总之，只有加强医疗质量管理，才能真正做到合理诊断、合理治疗、合理收费，才能找到科学的付费方式，解决医改难题。■

作者单位： 武警总医院