瑞芬太尼联合丙泊酚与氯胺酮在小儿短小手术麻醉中的应用效果

王海青+沈莉+谭英

[摘要] 目的 探讨瑞芬太尼联合丙泊酚与氯胺酮在小儿短小手术麻醉中应用的安全性和有效性。 方法 选择2012年8月～2014年8月本院收治的60例手术患儿，随机分为观察组和对照组，每组30例。两组患儿均静脉注射氯胺酮2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。对照组持续泵注丙泊酚4 mg/（kg·h），根据患儿反应间断注射氯胺酮，每次1 mg/kg；观察组持续泵注丙泊酚4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15～0.2 μg/（kg·min）。记录两组患儿入室后麻醉前、用药后3 min、开始切皮时、手术开始后10 min、手术开始后30 min平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2），观察两组患儿手术结束后清醒时间、呼吸抑制、躁动等不良反应。 结果 用药后3 min、开始切皮时、手术开始后10 min、手术开始30 min观察组HR、MAP均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。手术结束后患儿清醒时间，观察组明显短于对照组（P<0.05）。两组患儿在呼吸抑制、苏醒期躁动等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 瑞芬太尼联合丙泊酚与氯胺酮麻醉效果好，患儿术中血流动力学稳定，术后苏醒时间缩短，适合用于小儿短小手术的麻醉。

[关键词] 静脉全麻；小儿；瑞芬太尼；异丙酚；氯胺酮

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（b）-0090-03

[Abstract] Objective To observe the effect of remifentanil combined with ketamine and propofol in intravenous anesthesia in children. Methods 60 patients underwent pediatric surgery from August 2012 to August 2014 in our hospital were randomly divided into treatment group and control group，with 30 cases in each group.All patients were received intravenous injection of 2 mg/kg ketamine and 2 mg/kg propfol for induction.Anesthesia was maintained with 4 mg/（kg·h） prorfol micro pump injection and 1 mg/kg ketamine injection intermittent in control group.The treatment group was treated with propfol 4 mg/kg combined with remifentanil 0.15 to 0.2 μg/（kg·min） micro pump injection after induction.The MAP，HR and SpO2 were compared before anesthesia，3 minutes after induction，the time of skin incision，10 minutes and 30 minutes after the beginning of operation.The postoperative recovery time，respiratory inhibition and the postoperative restlessness was also observed respectively. Results MAP and HR were significantly decreased in treatment group than that of control group 3 minutes after induction，the time of skin incision，10 minutes and 30 minutes after the beginning of operation（P<0.05）.The postoperative recovery time in treatment group was significantly shorter than that of control group.No significant difference was found in respiratory inhibition and the postoperative restlessness between two groups. Conclusion Remifentanil combined with propofol and ketamine has good analgesic effect and is more suitable for minor infant anaesthesia.The hemodynamics is stable， postoperative recovery time is short.

[Key words] Total intravenous anesthesia；Infant；Remifentanil；Propofol；Ketamine

全身麻醉在小儿手术中应用日益广泛。对于手术时间<1 h的短小手术，要求麻醉起效快，镇痛作用强，无呼吸与心血管的抑制，术后苏醒迅速，并发症少，安全性高。氯胺酮联合丙泊酚常用于小儿短小手术的麻醉[1-3]，但随着术中反复应用氯胺酮，可能导致氯胺酮的不良反应出现，如苏醒时间延长，术后精神症状等。丙泊酚联合瑞芬太尼广泛应用于小儿全凭静脉气管插管麻醉，两者作用协同，用药量减少[4-6]，但呼吸抑制发生率高[7]，应用于小儿短小手术不行气管插管时，不利于呼吸的管理。近年来本院采用瑞芬太尼联合丙泊酚和氯胺酮用于小儿短小手术保留自主呼吸的麻醉，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年8月～2014年8月本院收治的60例ASAⅠ-Ⅱ级患儿，其中男34例，女26例，年龄2～6岁，体重10～24 kg。手术类型包括：小儿疝囊高位结扎29例、骨科四肢清创13例、骨折术后内固定物取出术4例、隐睾5例、包皮环切4例，浅表肿物切除5例。手术时间均≤1 h。将60例患儿随机分为观察组与对照组，每组30例。两组患儿在性别、年龄、体重、手术时间等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组患儿均常规术前准备，术前8 h禁食，4 h禁饮，术前肌肉或静脉给予阿托品（天津金耀氨基酸有限公司，国药准字H12020383）0.01～0.02 mg/kg。入室后开放静脉通道，常规检测ECG，BP，SpO2，呼吸频率。两组患儿均静脉注射氯胺酮（福建古田药业有限公司，国药准字H35020148）2 mg/kg，丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H. Germany，进口药物注册证号H20110276）2 mg/kg。对照组持续泵注丙泊酚4 mg/（kg·h），根据患儿反应间断注射氯胺酮，每次1 mg/kg，手术结束前10 min停止泵注丙泊酚；观察组持续泵注丙泊酚4 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）0.15～0.20 μg/（kg·min），手术结束前10 min停止泵注丙泊酚，手术结束时停止泵注瑞芬太尼。两组患儿均取仰卧位，肩下垫一薄枕，面罩吸氧，保留自主呼吸。术中密切监测，若出现脉搏氧饱和度（SpO2）进行性下降，低于90%，或呼吸频率减慢，<10 次/min等呼吸抑制现象，面罩加压辅助通气。

1.3 监测指标

记录两组患儿入室后麻醉前、用药后3 min、开始切皮时、手术开始后10 min、手术开始30 min平均动脉压（MAP）、心率（HR）、SpO2，记录患儿手术结束后清醒时间（清醒判断以患儿能睁眼或哭闹，并且呼吸道通畅，SpO2>95%为标准），观察两组患儿呼吸抑制、躁动等不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿各时间点HR、MAP、SPO2的比较

用药后3 min、开始切皮时、手术开始后10 min、手术开始30 min观察组的HR、MAP均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；入室后麻醉前，观察组的HR、MAP与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组各时间点SPO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组患儿术后恢复情况的比较

手术结束后患儿清醒时间，观察组明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患儿在呼吸抑制、苏醒期躁动等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3 讨论

小儿手术多采用全身麻醉，对于短小手术多保留自主呼吸，目前常采用的药物是丙泊酚联合氯胺酮。丙泊酚是一种短效、速效的静脉麻醉药，体内清除快、代谢完全，具有一定的镇痛作用[7]。氯胺酮麻醉为“分离麻醉”，虽镇痛效果好，但镇静效果差，消除半衰期较长（2～3 h），氯胺酮在体内有蓄积作用，反复静脉注射导致苏醒延迟[8]。两者联合能增强麻醉效果，减少不良反应。但由于镇痛不全，术中患儿体动，需多次追加导致术后苏醒时间延长[8-9]。瑞芬太尼是新一代阿片类麻醉镇痛药，是μ阿片受体完全激动剂，其分子含有酯键，在体内经血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢[7]。瑞芬太尼镇痛作用强，起效迅速，作用持续时间短，消除快，重复应用无蓄积作用，是目前较为理想的麻醉镇痛药物。本研究观察组采用以上3种药物联合，单次静脉注射氯胺酮联合持续泵注瑞芬太尼和丙泊酚，用于小儿保留自主呼吸的全身麻醉。瑞芬太尼与丙泊酚合用镇痛镇静作用完全，但呼吸抑制明显，联合应用氯胺酮可减少两者的用药量从而减轻其呼吸抑制的不良反应。有研究证实[10-11]，丙泊酚能增加氯胺酮的催眠和镇痛作用，拮抗氯胺酮的循环兴奋作用。也有研究证实[12-13]，氯胺酮能缓解患儿由于应用瑞芬太尼而导致的术后痛觉过敏。

本研究观察组在用药后各个时段的HR、MAP均较对照组低，差异有统计学意义，与之前的研究相符[14-15]，是由于瑞芬太尼联合丙泊酚的循环抑制作用超过了氯胺酮的循环兴奋作用。瑞芬太尼的持续泵注代替氯胺酮的间断注射，使氯胺酮的用量很小，瑞芬太尼作用持续短且消除快，观察组较对照组术后恢复时间明显缩短。赵晓等[16]采用持续应用丙泊酚和氯胺酮的基础上注入1 ng/ml的瑞芬太尼，由于氯胺酮的用量减少，患儿的苏醒时间缩短，但缩短的时间较本研究少。

有研究[17-18]采用瑞芬太尼0.05～0.10 μg/（kg·min）及以下剂量持续泵注联合丙泊酚4 mg/（kg·h）进行小儿麻醉，本研究采用瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）进行麻醉，未取得满意效果，采用0.15～0.20 μg/（kg·min）的瑞芬太尼持续泵注，效果良好，未出现明显的呼吸抑制等不良反应。不同研究中应用瑞芬太尼剂量不同的原因，可能是由于诱导到手术开始的时间不同，也可能是由于术前应用不同的药物所致。

综上所述，瑞芬太尼联合丙泊酚与氯胺酮麻醉效果好，患儿术中血流动力学稳定，术后苏醒时间缩短，适合用于小儿短小手术保留自主呼吸的麻醉。

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（收稿日期：2015-03-20 本文编辑：王红双）