阴式剖宫产子宫切口憩室切除术的临床效果分析

邓素萍等

[摘要] 目的 探讨阴式剖宫产子宫切口憩室（PCSD）切除术的临床疗效。 方法 选择2009年3月～2013年10月在我院治疗剖宫产后子宫切口憩室的患者共90例，随机分为开腹手术治疗组（A组）、宫腹腔镜联合手术组（B组）及阴式手术组（C组），各30例。比较3组手术时间，术中出血量，术后住院天数、住院治疗费用等指标。随访术后并发症发生情况。 结果 C组手术时间、术后住院天数短于A、B组，术中出血量及住院治疗费用少于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后各组患者并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 阴式手术治疗PCSD具有手术时间短、费用低、恢复快及并发症少等优点，值得临床广泛应用。

[关键词] 子宫切口憩室；剖宫产；阴式手术；宫腔镜

[中图分类号] R713.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（a）-0096-03

剖宫产术后子宫切口憩室（pervious cesarean scar defect，PCSD）是指子宫下段剖宫产切口愈合缺陷而出现在切口处的凹陷，并与宫腔相通，由于经血易聚集于此，常导致经期延长，阴道不规则出血，甚至痛经、不孕等临床症状，若再次妊娠可出现子宫破裂、大出血等严重并发症[1]。近年来，随着剖宫产率的升高，PCSD的发病率也随之上升。文献报道PCSD的发生率达6.9%[2]。目前临床常用的治疗方法有口服避孕药、开腹及宫腹腔镜手术等，但其均存在不足之处[3]。本次研究中，我院通过阴式子宫切口憩室切除术治疗PCSD患者，取得较满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年3月～2013年10月在我院治疗PCSD的患者90例，年龄25～43岁，平均（33.5±3.5）岁，所有患者均由临床症状、阴道彩超及宫腔镜检查明确诊断。将其随机分为开腹治疗组（A组）、宫腹腔镜治疗组（B组）及阴式手术组（C组），各30例：其中A组患者剖宫产次数（1.3±0.5）次，剖宫产子宫下段横切口19例，纵切口11例，合并不孕9例；B组患者剖宫产次数（1.7±0.8）次，剖宫产子宫下段横切口21例，纵切口9例，合并不孕10例；C组患者剖宫产次数（1.6±0.6）次，剖宫产子宫下段横切口18例，纵切口12例，合并不孕8例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

3组患者术前均完善血尿常规、凝血功能、肝肾功能等各项检查，排除手术禁忌证，手术时间均安排在月经干净2～5 d，均采用全身麻醉。

1.2.1 A组 常规开腹手术治疗，步骤如下：患者取仰卧位，在原剖宫产切口处作纵或横切口开腹进入腹腔后，暴露子宫，在原子宫下段切口处切除憩室后止血并缝合伤口，冲洗腹腔并逐层关腹。手术后给予常规抗生素预防感染[4-5]。

1.2.2 B组 手术时患者取膀胱截石位，常规皮肤消毒，铺巾，建立人工气腹，行宫腔镜检查初步对憩室进行定位，镜下见子宫下段切口处有一凹陷，局部血管增生，潮红，充血明显，并可见少理陈旧性暗红色液体，提起子宫下段菲薄处组织，剪除憩室，如有活动性出血可用双极电凝止血，第1层采用连续锁边横行缝合肌层，第2层采用内翻褥式缝合1/3层及子宫膀胱反折腹膜，用生理盐水及奥硝唑冲洗盆腔，吸净后再次行宫腔镜复查，见子宫下段凹陷消失，常规关腹[6-7]。

1.2.3 C组 术前阴道准备，复杂患者同时予肠道准备，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。可先行宫腔镜检查进一步明确诊断并确定瘢痕憩室的位置，导尿后钳夹宫颈外侧缘牵拉宫颈，进行水压分离，于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱后将宫颈向下方牵拉，根据瘢痕在膀胱反折腹膜的上方或下方，选择是否剪开反折腹膜，于子宫峡部水平可见剖宫产瘢痕组织处的明显凹陷，自下而上触诊可触及该处有囊性感，同时将探针转入宫腔内探查，两者结合可探及子宫峡部前壁一薄弱处，即为剖宫产子宫瘢痕憩室[7]。在探针指引下切除憩室及周围瘢痕组织，清除瘢痕憩室处积血。用1-0可吸收缝线间断缝合关闭腔隙后再连续缝合第2层加固。探针再次探查瘢痕薄弱处是否已连续，并确认缝线未过子宫后壁，检查确认创面无渗血[8]。用1-0可吸收缝线连续扣锁缝合宫颈阴道黏膜切口。术后留置阴道碘仿纱条，留置尿管，术后72 h取出。使用药物预防感染，若术后3～5 d患者无异常情况，即可出院。

1.3 观察指标

观察比较各组手术时间，术中出血量，术后住院天数及住院治疗费用等指标，手术后随访各组并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术中及术后情况的比较

C组手术时间和术后住院天数短于A、B组，术中出血量及治疗费用少于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 3组患者随访情况

3组患者均随诊6个月，A组患者术后3个月有1例存在经期延长，阴超显示3 mm小憩室，B组1例有4 mm小憩室，C组1例出现月经淋漓不净，阴超复查提示约3 mm小憩室。3组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

PCSD因未被广泛认识而常延误诊治，多数患者以经期淋漓不净、经期延长、经间期阴道流血甚至痛经、不孕等症状就诊，易被误诊为月经不调、妇科炎症等，导致治疗不当，严重影响患者的生活质量及健康[9]。积极采取有效的治疗措施对改善患者生活质量非常重要。近年来，随着剖宫产率的升高，PCSD的发生率随之升高。据统计，PCSD发生率已达6.9%，临床治疗方法较多，一般采用药物或手术治疗，但手术治疗PCSD尚无确切的统一标准[10]。如何选择规范、有效的手术方式治疗PCSD是妇科医生面临的新难题。

相关文献报道[11]，对于轻度（深度<3 mm）、中度（深度3～7 mm）且无明显临床症状或轻微临床症状的患者可采用口服孕激素治疗，对于中-重度（深度>7 mm）且有明显临床症状的患者或不孕患者应积极采用手术治疗，有中-重型患者由于种种因素而未接受手术治疗，采用药物治疗，虽经期缩短，一旦停药后症状仍反复发作，不能从根本上消除憩室的存在。传统开腹术式由于出血较多，不利于患者术后恢复并在腹部皮肤留下瘢痕影响美观，故近年已较少采用。王马列等[12]报道，宫腔镜手术具有操作时间短，创伤程度轻等优点，疗效已被临床肯定，但其手术治疗费用高，且术中须谨慎操作，以免子宫穿孔或损伤膀胱，控制手术时间，如手术时间过长可导致水中毒等并发症。目前，宫腹腔镜联合手术在临床应用较多，其综合两种术式的优点，全面了解盆、腹及宫腔情况，能更好地把握切除憩室的精准度，但此手术对医院设备及术者经验技术等要求较高，手术费用较高，不适合在基层医院广泛开展。赵倩等[13]报道，阴式手术治疗PCSD取得了满意的效果，其具备以下几种优点：可一次清除憩室，有效保留了生育能力，手术治疗费用低廉，住院时间短，术后恢复快，且操作步骤简单，术后无腹壁瘢痕，易被患者接受，无需配备昂贵的设备，适合在基层医院开展，但在手术中应将膀胱充分移开，以免操作膀胱及尿道等邻近组织。另外需要在探针指导下缝合切口和子宫壁全层，尽量对合切口，以免再次发生PCSD。本次研究采用阴式切除术治疗PCSD，并与常规开腹术式及宫腹腔镜联合术式比较，结果提示，采用阴式手术治疗的C组手术时间、术后住院天数较其他两组患者短，术中出血量及治疗费用较其他两组患者少，差异有统计学意义（P<0.05）。术后各组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），与多数学者报道一致[14-15]。

综上所述，阴式手术治疗PCSD具有微创、手术时间短、手术费用低、术中术后并发症少、术后恢复快等优点，易被患者接受，具有广泛的社会及经济效益，值得临床广泛应用。

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（收稿日期：2015-03-31 本文编辑：王红双）