单侧完全性唇裂患儿一期鼻畸形整复的临床研究

毕思思，李锦峰，任战平，陶永炜，郭彦

（西安交通大学口腔医院颅颌面整形创伤外科陕西西安710004）

单侧完全性唇裂患儿一期鼻畸形整复的临床研究

毕思思，李锦峰，任战平，陶永炜，郭彦

（西安交通大学口腔医院颅颌面整形创伤外科陕西西安710004）

目的：单侧完全性唇裂患儿初期唇裂整复同期鼻畸形整复术后鼻形态进行研究。方法：将21例单侧完全性唇裂患儿根据是否接受唇裂整复同期鼻畸形整复分为两组，测量其术后7d及术后12个月鼻外形各项指标，用SPSS18.0软件进行统计分析比较其对称性。结果：术中接受鼻畸形整复的12例患儿术后7d鼻外形各评价指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），鼻部对称性优于未接受同期鼻畸形手术者；术后12个月接受初期鼻畸形整复的12例患儿除鼻翼基底倾斜度外其余各指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），鼻部对称性仍优于未接受初期鼻畸形手术者。结论：初期唇裂整复同期鼻畸形整复手术是矫正唇裂鼻畸形最根本有效的方法之一。

单侧完全性唇裂；唇裂整复术；同期；鼻畸形整复术

唇腭裂是口腔颌面部常见的先天性发育畸形，根据裂隙部位可分为单侧和双侧，其中单侧完全性唇腭裂是畸形程度较为严重的类型。上唇一侧自唇红至鼻底完全裂开，口轮匝肌分别附着于鼻小柱基部和患侧鼻翼基部梨状孔缘处，牵拉患侧鼻翼及鼻小柱移位变形，形成了严重的唇鼻畸形。单纯的唇裂整复术并不能使鼻畸形得到理想的矫正。本研究通过对21例单侧完全性唇腭裂患儿是否接受初期唇裂整复同期鼻畸形矫正手术进行临床研究，并对术后鼻外形进行客观定量评价，以期为唇裂整复同期鼻畸形整复提供客观的临床依据，并丰富唇腭裂序列治疗的内容与理念。

1　资料和方法

1.1一般资料

选取2013-2014年于我科行唇裂整复术的非综合征性单侧完全性唇腭裂患儿21例（男13例，女8例），平均年龄153d。纳入标准：①年龄3～6个月，体重＞5kg，血红蛋白＞100g/L，近15d未患上呼吸道感染，无全身系统性疾病及其他颜面部畸形；②均为初次接受手术治疗，术前未接受任何手术及干预措施。

1.2分组

根据术中是否同期行鼻畸形整复将患儿随机分为实验组与对照组，实验组行初期唇裂整复同期鼻畸形整复，并在术后佩戴鼻模维持手术效果，对照组仅行初期唇裂整复，未行同期鼻畸形整复，术后不予佩戴鼻模。其中实验组12例，对照组9例。

1.3评价指标

采用直接测量及照片测量两种方法对选取病例进行测量并收集数据，直接测量时患儿需在安静状态下，找好标志点后使用游标卡尺进行测量并记录。照片测量要求照相时患者头像在照片正中，无偏斜，双眼内眦连线与水平线重叠，然后利用Photoshop 8.0软件对所采集照片进行测量并记录（如图1）。

图1　测量指标示意图

1.3.1直接测量指标（单位：mm）：①鼻底宽度：鼻翼基底点与鼻小柱基底点之间的距离；②鼻孔宽度：鼻孔最外点与最内点之间的距离；③鼻孔高度：鼻孔上缘到鼻翼基底点与鼻小柱基底点连线的距离。以健患侧差值作为评价指标来评价鼻外形的对称性，即健患侧鼻底宽度差（x）、健患侧鼻孔宽度差（y）和健患侧鼻孔高度差（z）。

1.3.2照片测量指标（单位：度）：①鼻小柱偏斜角度（α）：鼻小柱偏离面中线的角度；②鼻翼基底倾斜角度（β）：患者仰头位时鼻翼基底连线与双眼内眦连线夹角角度（A与C夹角角度）。

1.4手术方式

1.4.1唇裂整复：按照改良Mohler法行唇裂整复术，c瓣位于鼻小柱根部以延长鼻小柱，对健患侧口轮匝肌进行脱套式解剖，牵拉两侧口轮匝肌瓣旋转向下再行褥式缝合，形成患侧人中嵴形态，加强封闭肌层；修整患侧侧唇的唇红肌瓣并插入健侧重建唇珠，最后缝合皮肤和黏膜关闭裂隙，完成唇裂的整复。

1.4.2同期鼻畸形整复：①肌肉重建：唇裂患儿的口轮匝肌连续性发生中断，异位附丽牵拉患侧鼻翼移位及鼻小柱偏斜，因此在进行鼻畸形整复手术时，不能仅局限于外鼻局部的整复，应将唇鼻畸形作为一个整体进行手术，肌肉重建非常关键，首先应解除口轮匝肌在患侧梨状孔缘和鼻翼基部的异位附着，并将之悬吊于鼻中隔处，不仅从外形上起到内收鼻翼角的作用，而且从解剖结构上重建鼻底肌肉，形成良好的鼻底封闭。②切口设计与分离悬吊：切口的设计以隐蔽为原则，且早期鼻畸形整复手术切口不得过于开放，以避免创伤过大及过多暴露鼻软骨造成严重的瘢痕挛缩和继发畸形。我们采用患侧鼻翼缘Tajima［1］倒U形切口，附加健侧鼻翼缘内侧半弧形切口，用小组织剪在鼻翼皮肤及鼻翼软骨之间锐性潜行分离，分离范围达健患侧鼻翼软骨及鼻背部软骨，然后用电刀烧灼去除鼻翼软骨间的纤维脂肪组织，术中应避免粗暴操作；充分分离后在鼻翼皮肤与软骨之间行健患侧贯穿褥式缝合，提高塌陷之鼻翼；视鼻孔大小去除鼻缘多余的皮肤；最后在患侧鼻翼前庭及鼻面沟之间行贯穿悬吊缝合，需根据健侧鼻翼形态确定进针点，一方面消除黏膜皱襞，另一方面形成清晰的鼻面沟。

由于鼻软骨的记忆和弹性作用、局部瘢痕挛缩、健患侧鼻翼软骨生长发育不同步等原因，鼻整复术后会有一定程度的复发，因此术中会进行鼻畸形过矫正，使术后鼻孔高度大于健侧，鼻孔宽度小于健侧。

1.5统计学分析

应用SPSS18.0软件对实验组及对照组测量所得数据进行t检验。

2　结果

术后7d实验组与对照组相比，患侧鼻底宽度与鼻孔宽度均小于健侧，鼻孔高度大于健侧，鼻小柱偏斜角度和鼻翼基底倾斜角度均有所减小，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。术中同期半开放式鼻畸形过矫使患儿鼻部外形对称性得到改善；术后12个月实验组与对照组对比，鼻翼基底倾斜度差异无统计学意义，其余各指标均有显著差异，实验组鼻外形对称性仍优于对照组，但术后12个月时实验组患侧鼻底宽度和鼻孔宽度稍大于健侧，鼻孔高度小于健侧（P＜0.05，见表2），畸形稍有复发。术后效果如图2～3。

表1　两组患者术后7d各指标比较

表1　两组患者术后7d各指标比较

注：P＜0.05

评价指标实验组对照组P值x（mm）1.25±0.24-2.70±0.470.008*y（mm）1.37±0.21-3.15±0.340.000*z（mm）-0.57±0.111.91±0.350.000*α（°）7.14±2.4120.81±3.540.004*β（°）1.26±0.491.69±0.570.001*

表2　两组患者术后12月各指标比较

表2　两组患者术后12月各指标比较

注：P＜0.05

评价指标实验组对照组P值x＇（mm）-1.93±0.23-4.71±0.590.006*y＇（mm）-1.41±0.44-4.0±0.240.001*z＇（mm）0.41±0.081.60±0.440.017*α＇（°）9.08±0.5515.24±1.990.034*β＇（°）1.28±0.402.16±0.080.083

3　讨论

3.1鼻畸形整复手术Guyuron［2］曾将单侧唇裂鼻畸形的临床特点概括为鼻小柱基部偏向患侧、仰面观和正面观鼻尖均不正、患侧鼻翼塌陷、患侧鼻翼基底向外下后方移位、前颌骨和上颌骨错位等特点，鼻畸形的整复是唇腭裂序列治疗的重要环节，改善这些畸形最根本有效的方法仍是手术。鼻畸形的临床治疗一直以来是众多学者研究的热点，因其解剖特点的复杂性，不同学者对其治疗一直持有不同的观点，主要焦点在于手术时机和手术方式。

3.1.1手术时机：单侧完全性唇腭裂患者的鼻翼软骨环结构异常，鼻中隔及患侧鼻翼软骨错位，从而表现出鼻畸形症状。部分学者认为，一期行鼻畸形整复，过早地剥离鼻翼软骨会破坏鼻软骨支架，影响其发育，甚至形成严重的瘢痕挛缩，增加二期修复的难度。另有学者认为［3］，早期行鼻畸形整复并广泛分离鼻翼软骨可以获得良好的鼻对称性，且不会影响鼻及上颌骨的发育；肖苒等［4］通过动物实验证实早期对鼻翼软骨外侧面软骨与皮肤间做潜行分离不会影响软骨细胞的正常发育。本研究对实验组和对照组术后效果进行对比后发现，接受同期鼻畸形整复患者术后鼻部对称性优于未接受者。

3.1.2手术方式：Lepesteur和Firmin在1977年［5］提出了鼻翼软骨肌肉环的概念，即由鼻中隔、鼻翼软骨、小翼软骨及鼻孔底部的纤维组织共同连成的环状结构，这是维持外鼻正常形态的解剖基础，因此首先应当解除口轮匝肌在患侧鼻翼脚及梨状孔缘的异位附着，同时封闭鼻底，恢复鼻翼环状结构，也使鼻部与上唇协调。

图2　实验组

图3　对照组

鼻部手术需在鼻软骨与皮肤之间进行潜行分离，然后将它们在相对正常的位置上重新悬吊缝合。但考虑到随着患者年龄增长，从婴幼儿到完全发育成熟这段时期内，患侧鼻软骨、肌肉及颌骨发育仍会出现一定程度的继发畸形，因此我们采用过矫正的方式，使患侧鼻翼抬高后略高于健侧，鼻孔宽度略小于健侧，以减小二期修复的几率及难度。对于鼻畸形手术的切口，本研究采用Tajima倒U形切口辅助健侧半弧形切口，既可以在直视下进行分离，又可以使鼻部瘢痕隐蔽不影响美观。这种半开放式切口一方面避免了全开放切口对鼻翼软骨造成过大的创伤而影响其发育，另一方面避免口内保守切口对鼻软骨分离不彻底，影响手术效果。在内收鼻翼角后患侧鼻前庭内通常会形成黏膜皱襞，是由于鼻前庭张力过大所致，因此还需进行贯穿悬吊缝合，消除鼻黏膜皱襞。

3.2其他干预措施

3.2.1术前鼻牙槽塑形：Grayson BH［6］于1999年提出了术前鼻牙槽塑形（Presurgical Nasoalveolar Molding，PNAM）的概念，认为这一方法可以在一定程度上延长鼻小柱，减小牙槽突裂隙等。我院正畸科也对出生后即来就诊的患儿进行术前正畸治疗，并通过临床观察评估发现该方法可减小牙槽突裂隙，使牙弓形态连续［7］；此外在手术过程中术者发现，术前行鼻牙槽塑形的患者封闭口轮匝肌和鼻底肌肉及黏膜时张力也较小，减小了手术创伤和难度［8］。但由于各种原因很多家长带患者就诊时已错过了最佳矫正时间，或是未能坚持佩戴以至于前功尽弃，因此应将这种治疗方式推广普及，并使家长认识到它的重要性。

3.2.2术后护理：对于接受一期鼻畸形整复的患者，我们在术后给予佩戴鼻模，作为一种辅助的方法，维持手术效果，避免鼻部瘢痕挛缩，并可以起到加压的作用，消除鼻翼软骨与皮肤分离后形成的死腔。但同期鼻整复手术仍是最根本有效的矫正手段，有研究表明［9］术中未行鼻畸形整复与同期接受手术患者，术后均佩戴鼻模，手术组各项指标对称率均优于非手术组，差异有统计学意义。

4　小结

单侧完全性唇腭裂因其畸形程度较严重，解剖结构复杂，手术效果存在不稳定性，一直以来是众多学者研究的热点，本研究实验组对患者术中同期行半开放式鼻畸形整复，伤口均一期愈合，无感染及裂开，术后1年随访效果较为满意，为手术治疗鼻畸形提供了临床依据。笔者认为，早期手术可以使鼻肌、鼻软骨在相对正常的解剖位置生长发育，值得注意的是整个手术过程中需要精细充分的操作从而达到预期的效果，不仅利于患者心理健康，也为二期修复奠定了基础。另外术前还可通过鼻牙槽塑形为手术奠定基础，术后佩戴鼻模维持手术效果，将鼻畸形的序列治疗模式广泛应用于临床，使更多患儿受益。

［1］Tajima S,Maruyama M.Reverse-U incision for secondary repair of cleft lip nose［J］.Plast Reconstr Surg,1977,60（2）：256-261.

［2］Guyuron,Bahman M.D.MOC-PS（SM）.CME Article：Late Cleft Lip Nasal Deformity［J］.Plast Reconstr Surg,2008,121（4）（Supplement）：1-11.

［3］S.Gosla-Reddy,K.Nagy,M.Y.Mommaerts,etal.Primary septoplasty in the repair of unilateral complete cleft lip and palate［J］.Plast Reconstr Surg,2011,127：761-767.

［4］肖苒,徐慧芬.早期剥离术对鼻翼软骨生长发育影响的动物实验研究［J］.华西口腔医学杂志，1998，16（4）：305-306.

［5］Le Pesteur J,Firmin F.Considerations of the cartilage pentroof of the nose［J］.Ann Chir Plast,1977,2（2）：79-81,85.

［6］Grayson B H,Santiago P E,Brecht L E,et al.Presurgical nasoalveolar molding in infants with cleft lip and palate［J］. Cleft Palate-craniofac J,1999,36（6）：486-498.

［7］侯玉霞,任战平,李锦峰,等.唇腭裂患儿的鼻牙槽塑形治疗29例临床分析［J］.上海口腔医学,2011,20（6）：641-644.

［8］李锦峰,牛百平,任战平,等.单侧唇腭裂鼻-牙槽骨塑形后同期唇-鼻-牙槽骨整复术［J］.中国口腔颌面外科杂志, 2006，4（1）：24-29.

［9］刘思洋,叶曼,罗莎.单侧完全性唇裂同期鼻整形联合鼻撑矫形效果评价［J］.中国医药导报,2014,24：67-69,76.

Clinical study on primary correction of unilateral complete cleft lip nasal deformity

BI Si-si，LI Jin-feng，REN Zhan-ping，TAO Yong-wei，GUO Yan
（Department of Cranio-Maxillofacial Trauma Plastic Surgery，Hospital of Stomatology，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China）

ObjectiveTo observe and assess the effect of primary rhinoplasty on children with unilateral complete cleft lip nasal deformity.Methods 21 infants with unilateral complete cleft lip were randomly divided into treatment group and control one，patients of treatment group were treated with simultaneous rhinoplasty while the control one were treated with cleft lip repair only.These caseswere assessed by the measured indicators 7 days and 12months after the operation.T test was used for data analysis with SPSS18.0 software to analyze the symmetry of the nose.Results The difference is statistically significant（P＜0.05）between the group treated with simultaneous rhinoplasty and the control one 7 days after surgery.The nasal symmetry of the treatment group is superior to the control one.There is significant difference between the two groups on the indicators except for lean of alar base after 12 months（P＜0.05），which indicates better symmetry of nasal shape in treatment group. Conclusion Primary simultaneous rhinoplasty is one of the most effective surgical techniques for cleft lip nasal deformity.

unilateral complete cleft lip；cleft lip repair；simultaneous；rhinoplasty

R782

A

1008-6455（2015）10-30-05

2015-03-01

2015-04-17

编辑/何志斌

李锦峰，教授，主任医师，硕士研究生导师；E-mail：jinfeng@mail.xjtu.edu.cn。