各国药师在医疗保险中的作用

■文/赵志刚

各国药师在医疗保险中的作用

■文/赵志刚

世界卫生组织（WHO）在《全球药物战略》中，将“促进药物合理使用”列为4项主要目标之一。因为不合理用药不仅直接影响医疗质量，而且会造成药物费用显著增长，增加患者和国家负担。在我国，一方面医疗保险制度的实施对保障民众身体健康和维护社会稳定发挥了积极作用；另一方面，乱开药、代开药、滥用药等现象较多，由此产生了医疗资源的大量浪费。

据WHO保守估计，目前被浪费的卫生资源占总资源的20%—40%。而减少这种浪费，将极大改善卫生系统提供优质卫生服务的能力。实际上，不合理用药（药品浪费）并非中国独有。WHO引用研究得来的数据说，全球发达国家中，有10%的医院病人是医疗失误的受害者。WHO病人安全联盟的主席利亚姆・唐纳森说，研究数据显示，所有医疗失误中有1/4是用药不当。因此不少国家纷纷制定规则，使药师成为合理用药的贯彻者、实施者和监督者。

美国：

药师服务贯穿医保体系

美国在20世纪70年代就进行了大量有关药师参与特定病种临床效果的研究工作，结果表明药师参与临床，能够提高患者的满意度和治疗效果，并降低治疗成本、提高治疗效率。1997年，美国临床药学院正式提出有药师参与的合作药物治疗管理，以支持药师在医疗服务体系中提高药物治疗效果和效率的地位和作用。2001—2003年间，美国的参众两院都提出修改《社会保障法》，以确立药师为享有医疗保险的患者提供服务的法律地位。

美国的医疗保险制度是由个人、保险公司、国家或企业共同负担医疗费用，保险公司对受保人有一定额度的限制。如果医疗费用少于保险额度，个人负担就少，医院可以留存结余部分。若因治疗或用药不当导致住院时间延长，超过了保险额度，超出部分由医院负担。而临床药师的主要工作内容，一方面是选择安全有效的治疗药物，另一方面是关心药物价格和医疗费用。如此一来，可以减少因不恰当药物或治疗引起的住院日延长、医药费用增加，因此医院对临床药师参与药物治疗原理持积极和配合的态度。

为降低医疗费用，医院通常采取如下办法。（1）采用治疗替代物（等效仿制药品）。对于同样治疗作用的药物，药师建议医生选择最经济的药物，以减轻患者的用药负担、减少卫生资源的浪费。（2）合理使用抗菌药物和化疗药物。一些贵重或易耐受的抗菌药物必须得到医院感染小组的同意才能使用，否则药师只调配首剂量，并且有权拒绝调配下一个剂量。病区抗菌药物使用定期更换，以防耐药菌株的产生。化疗药必须由相当于主治医生开医嘱，且必须有两个医生签名，药师同样负责监督处方医生是否具备资格及双签名是否遗漏。（3）合理更换药物。对病情稳定、消化道正常的患者，将静脉给药转换成疗效相同但费用低的口服给药。（4）启用医院药物利用监督小组。医院有专门的药物利用小组监督用药的整个过程，在保证治疗安全有效的前提下节约医疗资源。

保险公司方面，由于美国政府只为老人和穷人提供健康保险，其他民众一般参加商业医疗保险。在美国有数千个商业医疗保险公司，雇主希望医疗保险公司提供更多的医疗保险计划，同时缩小公司负责的医疗费用责任，医疗保险公司自然严格监控药费的开支，必须在降低医药成本和提高消费者满意度上下功夫，所以众多的医疗保险公司、美国药品福益管理公司（Pharmacy benefit management companies ， PBM）与社会药房依托药师的专业服务，从提升参保人健康水平、满意度、费用控制等角度，设计了很多临床服务项目，以体现公司的专业服务能力与保障水平。医疗保险制度的发展因此成为美国药学服务受到重视的主要影响因素。具体而言，即社会药房的药师会按照保险公司制订的很多方案（如针对糖尿病、高血压、骨质疏松）去做病患跟踪，记录病患的服药情况和拿药情况，然后申报到保险公司，保险公司给药师支付药学服务费。

需要说明的是，美国药师除服务于保险公司外，其另一大雇主PBM在患者、医院、药店、政府医保、商业医保之间构建一个平台，整合多方资源，为不同的使用者提供解决方案。药师则通过信息化与面对面两种方式来实施这些方案。比如疾病管理，药师依托保险公司的承诺向参保人提供患者教育、用药指导等服务，目的是提升参保人的治疗质量，同时也有利于保险公司控制医疗费用。事实证明，药师帮助医生去管理疾病的治疗成效，会得到性价比高的医疗成果。一项由明尼苏达州蓝十字/蓝盾保险公司开展的药物治疗管理项目研究发现，药剂师参与患者的疾病管理，将使每位患者的医疗保健支出降低31.5%。再比如药物治疗管理，对于慢病患者和老年人，药师提供综合用药评估服务。在此过程中，药师与医生有经常性的沟通与协作，并通过专业的服务使患者的治疗最佳化，从而达到提供医疗教育、增强患者依从性、监督不良反应事件的目的。在美国，药物治疗管理已成为控制医疗费用并促进提升医疗质量的有效工具。

最近这些年，美国的医疗保健正面临信任危机。不过，美国民众始终信任的一个职业却是药师。目前，美国平均一张处方笺大约100美元，保险公司会给药师支付专业服务的报酬，药师走入社会药房，其角色与功能已经获得社会的认同。

德国：

医药控费为药师法律义务

德国为了控制医药费用的过快增长，采取了对医药供给行为和医药需求行为的控制制度。其中针对医药供给行为的医药费用控制制度包括：价格扣减制度、参考定价制度、药房对医疗保险局价格折扣制度等。针对医药需求行为的医药费用控制制度包括：医药费用分担制度、医药平行进口制度、医疗保险报销药品目录制度、处方药品替代使用制度，以及针对医生的医药费用支付限额制度等。其中，药师在参考定价制度、医药平行进口制度和处方药品替代使用制度方面均发挥了重要作用。

德国1993年的法律规定，如果平行进口的药比本国的专利药便宜10%或1马克，药师可以调配平行进口药并且无需医生同意。法律也为使用仿制药和平行进口药进行利益引导，如果药师与地方医疗保险基金签订协议，药师可以从仿制药或平行进口药的销售收入中提取一定比例的费用作为报酬，相应医疗保险基金也能从替代药品的调配中受益。1996年，通过鼓励平行进口药物的使用为医疗保险基金大约省下1亿马克。2002年《医药费用控制法》为药师设定了法律义务，把调配仿制药和平行进口药的任意义务强化为必需义务。法律规定：如果医生在处方上没有明确表示禁止，药师应当替换使用仿制药和平行进口药。德国处方药品使用替代制度实施以来产生了积极的效果。2002年，据估计通过药品替代使用为医疗保险基金省下的费用大约有4500万欧元。到目前为止，这一制度在德国医药费用控制制度中发挥着越来越重要的作用。

法国：

药学服务达世界先进水平

在20世纪90年代，药师的任务就是实施药学服务，成为国际上的共识。法国的药学服务要求在控制费用的条件下制定更加合理的治疗方案。当前，法国的药学服务已达世界先进水平，该国的药师队伍由工业药师、药品销售行业药师、社区药房师和医院药师组成。在法国，药物从生产到使用的每一个环节都已实行了一些有效措施，确保医疗服务的消费者接受正确的指导。对于药师而言，通过建立个人健康服务记录的方法，降低病人的治疗费用。这些措施的目标有3个：提高安全性、提高治疗效率和优化医疗服务费用。

澳大利亚：

药师为全民医保控费

澳大利亚是少数几个较早实行全民医疗保险的国家之一，医保报销药品为列入药物津贴计划内的药品，药品的经济性是对申请进入药物津贴计划药品的考核指标之一。药师行为主要包括药师处方调配行为和申请药物补贴行为两方面：药师处方调配行为受到药房协会的规范，药房协会是澳大利亚的第三方组织，在药师行为行业自律方面发挥着重要作用；申请药物补贴过程中，药物津贴计划的管理组织会对申请信息进行审核，确认药物使用人是否享有优惠资格、处方开具是否符合药物津贴计划药物使用规范、药物治疗方法是否符合规定。药师在这两方面的行为在避免医疗保险的浪费方面发挥了重要作用。

两年前澳大利亚政府实施仿制药替代治疗：对于同样治疗作用的药物，药师选择最经济的仿制药物替代，以减轻患者的用药负担，减少卫生资源的浪费。对于替代成功的处方，政府给予药师奖励。该制度实施以来，澳大利亚的药品费用支出增长趋势得到控制，进而出现了下降。

很显然，控费已成为各国医保体系都面临的问题，中国也不会例外。■

作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院