朱荩雯副主任医师治疗不孕症经验

尹玲++黄艳芳

【摘要】目的：总结朱荩雯副主任医师辨治不孕症的临床用药经验，为临床治疗不孕症和提高疗效提供新思路。方法：①通过查阅相关资料，研究女子胞宫、脏腑经络与不孕症的关系，探索其病的中医病因病机和辨证论治方法；②跟师随诊，记录相关病例，总结导师辨证要点和治法特色。结果：在学习前人经验的基础上，朱荩雯老师归纳了一套较完整的中医辨治不孕症的经验方法，即：①不孕症的主要病变脏腑为肝肾，主要经络在冲任；②在辨证论治的基础上，以疏肝补肾、调畅冲任为根本；③月经不同生理时期中阴阳存在周期性变化，根据其阴阳变化采用相应用药以达到平衡阴阳的目的。结论：运用疏肝补肾调周法治疗女性不孕症，能有效促进受孕的成功率。

【关键词】不孕症；疏肝补肾调周法；朱荩雯

【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）16-0050-02

上海浦东新区社区名中医朱荩雯老师，从事基层中医工作数十年，对于女性不孕症的治疗有丰富的经验。笔者跟随朱荩雯老师学习年余，受益良多，现总结朱老师经验如下。

1中医学对不孕症的认识

原发性不孕古代有多种称呼，《千金要方》称为“全不产” ，《山海经》称“无子”，继发性不孕《千金要方》称为“断绪”。

11胞宫与脏腑经络的关系女子胞宫健康与否是正常孕产的基础，胞宫与脏腑、经络有着密不可分的关系。胞宫的行经、胎孕的生理功能是由脏腑的滋养来实现的。肾为先天之本，脾为气血生化之源，胃主受纳、腐熟水谷，为多气多血之腑。肾、脾、胃三脏直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。肝有藏血和调节血量的功能，对胞宫的生理功能有重要的调节作用。心主神明和血脉，统辖一身上下，直接关系到胞宫行经、胎孕的功能正常与否。肺主一身之气，有“朝百脉”和“通调水道”而输布精微的作用，负责运输和调节胞宫所需的一切精微物质。人体经脉中，冲、任、督脉均起于胞中，“一源而三歧也” （ 唐·王冰，注《素问·骨空论》 ）。冲脉“渗诸阳”、“渗三阴”，与十二经相通，为十二经气血汇聚之所，是全身气血运行的要冲。冲脉之精血充盛，才能使胞宫有行经、胎孕的生理功能。任脉主一身之阴，凡精、血、津、液等阴精都由任脉总司。王冰曰：“谓之任脉者，女子得之以妊养也” （唐·王冰，注《素问·骨空论》 ），故任脉又为人体妊养之本而主胞胎。任脉之气通，才能促使胞宫有行经、胎孕等生理功能。督脉主一身之阳，任督二脉互相贯通，循环往复，维持着人体阴阳脉气的平衡，从而使胞宫功能正常。带脉与上三脉交会并通过三脉联系胞宫。带脉取足三阴、足三阳等诸经之气血以为用，从而约束冲、任、督三脉维持胞宫生理活动。

1.2不孕症的病因病机对于女子不孕症的病因病机，中国历代医家都有深入的研究，概括起来，主要为肾虚、肝郁、痰湿、血瘀四型。肾虚者或先天禀赋不足，冲任虚衰；或肾阳亏虚，命门火衰；或经期摄生不慎，寒邪伤肾；或房事不节，肾阴亏虚，以致不能摄精成孕。肝郁者或肝气不舒，而导致疏泻失常，冲任不能相资；或肝郁克脾，脾伤而使任、带二脉失调，胎孕不受。痰湿内阻者或嗜食膏粱厚味，或脾失健运，痰湿内盛，阻滞气机，湿壅胞脉，而使不能摄精成孕。瘀滞者多有经期产后余血未净之际涉水感寒，或房事不节，邪与血结，瘀阻胞脉，以致不能摄精成孕。

2朱荩雯老师对不孕症的认识

著名妇科名老中医朱南孙先生根据《内经》 所说的“所胜平之，虚者补之，实者泻之，不虚不实，以经取之”以及“谨察阴阳所在而调之， 以平为期”的理论，认为妇科病治疗的关键在于调节动静平衡，创建了“调周法”，以“从、合、守、变”的治疗方法来平衡和调理月经周期中周而复始的气血盛亏变化。临床试验观察，“调周法”能明显改善患者肝肾阴虚的临床症状，促进卵泡发育及排卵，改善宫颈粘液症状，促进子宫内膜的生长，从而提高患者的妊娠率。

朱荩雯老师学习继承了朱南孙先生的治疗理念，在治疗妇女不孕症时，善于采取周期性用药的治疗方法，暗合女性月事生理周期变化，并结合现代医学性轴中卵泡发育和神经内分泌的周期变化，同时注重调理冲任，使冲任二脉通常顺达。在运用“调周法”的基础上始终贯彻“乙癸同源，肝肾为纲；注意冲任，贵在同盛；从、合、守、变，平衡阴阳”的观念。

2.1乙癸同源，肝肾为纲在女子不孕症的病因病机中，当以肝肾为要。肾主先天，无关男女。肾藏精，精能生血，又与天癸相关，是生殖的根本。妇人以血为主，肝为血脏，又为女子先天，与生殖机能及生殖系统有密切关联。在许多古代中医学名著中，如《素问·上古天真论》、《圣济总录》、《临证指南医案》、《女科要旨·种子》等，均有提到肝、肾二脏对女子不孕的重要影响。《傅青主女科·种子》中有非常明确的阐述：“妇人有下身冰冷，非火不暖……夫寒冰之地，不能长草木，重阴之渊不长鱼龙，今胞宫即寒，何能受孕？……胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微也。”朱小南先生有“肝气不舒则百病丛生，尤于妇女为甚”的见解。乙癸同源的中心思想在于“乙癸同源，肝肾同治”，朱南孙先生提出了“治肝必及肾，益肾需疏肝”的治疗理念。朱荩雯老师在治疗妇女不孕症时，始终秉持肝肾为纲、肝肾同治的观点，常用柴胡、川楝子、郁金、香附、黄芩、夏枯草等疏肝清肝，女贞子、桑葚子、枸杞子、川断、桑寄生、杜仲、脐带等益肾。经前肝旺着重疏肝调经，经后血亏肾气肾精虚损当养血补肾，药用当归、地黄、五味子、枸杞子等补肝肾。

2.2注重冲任，贵在通盛冲任二脉同起胞中，隶属于肝肾，肝肾乃冲任之本。冲任二脉是胞宫正常行经、胎孕的保证，任脉通，太冲脉盛，月事才能按时来潮，毓麟有望。《医宗金鉴》亦提出：女子不孕之故，由伤其冲任也。经曰：女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子。”由此可见，肾虚肝郁、冲任失调乃不孕的常见病机，当以“疏、补、清、化”，即清热化瘀，疏理冲任的治疗法则为主。

因此在妇科疾病的治疗中，肝肾同源，故治肝必及肾，补肾需疏肝，受孕过程中，肾阳推动、肝之疏泄、冲任气血条畅三点缺一不可。

2.3从合守变，平衡阴阳“从”乃反治，虽经闭、经少、乳积等理应通之，但辨证属精血不足者，当充养精血，以静待动。而崩漏、带下等属瘀阻、癥瘕者，则应以动法治动症，所谓“澄其源则流自止”。“合”指兼治，疾病常有虚实寒热夹杂，治疗时当考虑各种情况，注意药物的配伍运用。清代石寿棠《医原》谓：“病纯者药纯，病杂者药杂。有病虽杂而出于一源，则立方要有专主；有病虽纯而夹以他病，则立方要有变通。”“守”是指辨证准确后，无论疾病病程长短，用药均需果断坚定。“变”为随机应变之意。病情发展过程多变，不同的阶段对用药的要求也不相同，应随时注意药物的增减变化。

朱荩雯老师在不孕症的治疗中，着重从肝肾二脏及冲任二脉着手，遵循女子月经周期中阴阳的不同变化，从“从、合、守、变”的平衡角度来调理血气、调畅冲任，从而达到治疗不孕症的目的，取得了不错的治疗效果。

3病案举例及解析

31案一程某，女，30岁。门诊号P04****68。于2013年12月6日（农历11月4日）初诊。婚后二年未孕，未避孕。平素经期经量正常，偶有血块。末次月经11月29日，月经来潮一周，将净，小腹胀痛，舌淡苔薄微黄，脉弦细。病机：气血两虚，下焦湿热。治则益气养血，清热疏通。方药：当归、白芍、川芎、蒲公英、苏罗子、石楠叶、香附、路路通、乌药、海螵蛸、仙鹤草、熟地、党参、甘草。

2013年12月13日（农历11月11日）复诊，月经已净，舌边尖红，苔薄白，脉弦细。适排卵期。治则补益肝肾，调理冲任。方药：党参、当归、淫羊藿、巴戟天、脐带、枸杞子 、生地、白芍、丹皮、桂枝、石楠叶、女贞子、旱莲草。

2013年12月27日（农历11月25日）感乳胀，咽痛，末次月经11月29日，舌红苔白，脉细弦。上方去巴戟天、脐带、桂枝、女贞子，加香附、黄芩、柴胡、川芎、川牛膝。

次年，于2014年1月8日 （农历12月8日），因停经40d至第七人民医院，查尿HCG弱阳性。

按气虚则不能行血化血，致使胞宫失养、血虚则不能载气养气，导致气机不畅，气机不畅、胞宫失养则小腹胀痛。

32案二顾某，女，33岁。门诊号P13****33。于2011年4月20日（农历3月18日）诊初，已婚同居4年未孕，月经正常，输卵管造影提示双侧输卵管通而极不畅。本次月经3月29日，舌淡苔白，脉细。病机：肝肾不足，冲任失调不固。方药：炒白术、生黄芪、炒白芍、煅龙牡、海螵蛸、山萸肉、茜草、仙鹤草、白花蛇舌草、地榆炭。

2011年5月4日（农历4月2日）复诊，月经于4月25日来潮，现未净。舌脉同前。方药：上方去白花蛇舌草，加旱莲草、女贞子

2011年5月10日（农历4月8日）再复诊。月经已净，白带透明，舌淡红苔白脉细。方药：当归、赤芍、蒲公英、熟地、川芎、苏罗子、香附、路路通、穿山甲、沉香、陈皮、乌药、生甘草。

2011年5月18日（农历4月16日）复诊。脉症好转。方药：上方去路路通、穿山甲、沉香，加川断、杜仲、菟丝子。

患者持续治疗近一年后，2012年2月7日（农历1月16日）测尿HCG（+）。

按：冲脉调养气血、主孕育、主月事，任脉为阴脉之海，任主胞胎，若冲任失调则无以孕育。肾主藏精，主生殖，肝主藏血，冲任失调则血液无法上输肝肾，导致肝肾不足。

妇女自天癸成熟，月事以时下，形成女性特有的生理周期，根据其阴阳消长的不同，可相应分为月经期、卵泡期、排卵期及黄体期。月经的第1～4天为月经期，属“重阳转阴”。此时黄体退化致子宫内膜脱落，从而排出经血。胞宫的生理特点是泻而不藏，经血以通为顺，应注重行气活血、温胞通经的药物运用，方以少腹逐瘀汤为主。卵泡期即行经期的第5～13天，此期相当于卵泡发育期，子宫藏而不泻，属“重阴”期，肾精、气血等逐渐恢复，阴长阳生，此期当益气养血为主，兼疏肝调冲任，方以自拟助孕通管汤加减。此时，在补血养血的基础上，用赤芍活血化瘀，路路通疏通经络，可加石楠叶助通络之力，亦可用穿山甲增强贯彻经络、透达官窍之力。全方在一定程度上可改善输卵管的血流情况，提高受孕成功率。排卵期即经间期，指月经周期的第14～15天，此期属“重阴转阳”期，也称“氤氲之时”，此期阴盛阳动，在气血活动下，重阴向阳转化，正是种子之时。此时应以滋补肝肾，改善循环为主，有滋阴助阳、补精益肾、促进排卵之效。或可加紫河车、鹿胎膏等血肉之品，促进阴阳之间的转化。黄体期即经前期，是指月经周期的第15～28天，是月经周期里阴阳消长的节律中，阳长的高峰期，可见基础体温逐渐升高，属阴消阳长期，直至重阳。脾肾是经血之源，又是安养胎儿的根本。此期中阴阳俱盛，故治疗应以温养脾肾为主，以固其根本。方以自拟补肾固胎汤为主，药用熟地、山药、菟丝子、当归、川断、淫羊藿、杜仲等药为主，可连服12～14剂。既能促进孕激素分泌，又可改善肝肾功能，而令胎有所养。

中医一直推崇“天人合一”的说法，无论治疗疾病或保健养生，若能遵从自然环境及人体本身的生理规律，都能收到事半功倍的效果。笔者跟随朱荩雯老师学习以来，见到朱老师治疗多例不孕症患者，均有一定疗效。“调周法”主张顺应女性月经的生理规律，根据其阴阳消长变化合理用药，达到阴阳平衡的目的。总结朱老师治疗经验，在妇女不孕症的治疗中，肝肾及冲任是根本。在运用调周法平衡阴阳的同时，注意掌握好肝肾的疏补调理及冲任二脉的通盛，是治疗不孕症的关键所在。

参考文献

[1]马宝璋.中医妇科学[M].上海：上海科学技术出版社，1997：12.

[2]张宁君.金玲丽主任补肾疏肝化痰行瘀法治疗不孕症经验[J].浙江中医药大学学报，2014，38（3）：303-306.

[3]朱南孙.动静相宜以平为期--妇科疾病诊余杂谈[J].上海中医药杂志，2006，36（9）：4-6.

[4]张秀缘.补肾调周法治疗肝肾阴虚型不孕症的临床研究[D].广州：中医药大学.2013.

[5]丁键红，叶平.浅析古代医家对不孕症病因病机的认识[J].吉林中医药，2010.30（8）：645-646.

[6]赵莉，张婷婷，赵莉，等.朱南孙治疗不孕症的学术思想及经验[C].见：邓铁涛，名师与高徒（第五届著名中医药学家学术传承高层论坛选粹）.广州：中国中医药，2011：254-259.

[7]吕泽康，赵可宁.中药补肾调周法治疗不孕症排卵障碍证治摄要[J].吉林中医药，2012，32（2）：140-141.

[8]杨丽芸，杜惠兰.补肾疏肝法治疗排卵障碍性不孕思路探析[C].世界中医药学会联合会妇科专业委员会第四届中医妇科国际学术大会，2011.

[9]黄艳芳，朱荩雯.补肾调周法治疗不孕症疗效观察[J].陕西中医，2014，（11）：1446-1447.

[10]沈成飞，郭志强.郭志强教授治疗黄体功能不全性不孕症经验介绍[J].新中医，2008，40（5）：13-14.

（收稿日期：20150514）